Приложение N 2. Заявление (о предоставлении государственной социальной помощи)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления комитетом по социальной
защите населения Ленинградской области
и органами социальной защиты населения
администраций муниципальных районов
(городского округа) государственной услуги
в виде государственной социальной помощи
малоимущим гражданам, достигшим
пенсионного возраста и старше, в виде
ежемесячной денежной доплаты

______________________________________________

(наименование ОСЗН МО)

Заявление
N __________ от__________
(о предоставлении государственной социальной помощи)

 в виде:

 - единовременной денежной выплаты;

 - ежемесячной денежной доплаты до величины прожиточного минимума;

 - материальной помощи на погребение (нужное подчеркнуть)

 -----------------------------------------------------------------------

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

  проживающей(ему) по адресу

                             -------------------------------------------

 -------------------------------------------- тел. ---------------------

  (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

  В связи с

            ------------------------------------------------------------

                   (указать трудную жизненную ситуацию)

 прошу предоставить мне государственную социальную помощь.

 О себе сообщаю:

 /---------------------------------------------------------------------\

 |         |Дата рождения  |                                           |

 |---------+---------------+-------------------------------------------|

 |Паспорт  |Серия          |                                           |

 |         |---------------+-------------------------------------------|

 |         |Номер          |                                           |

 |         |---------------+-------------------------------------------|

 |         |Дата выдачи    |                                           |

 |         |---------------+-------------------------------------------|

 |         |Кем выдан      |                                           |

 \---------------------------------------------------------------------/

 Семья состоит из:

 /---------------------------------------------------------------------\

 | N  |  Фамилия, имя, отчество члена семьи *  |   Число,   |  Степень |

 |п/п |                                        | месяц, год |  родства |

 |    |                                        |  рождения  |          |

 |    |                                        |члена семьи |          |

 |----+----------------------------------------+------------+----------|

 |1   |                                        |            |          |

 |----+----------------------------------------+------------+----------|

 |2   |                                        |            |          |

 \---------------------------------------------------------------------/

 _______________________

 * (в составе семьи указывается сам  заявитель;  при   обращении за

 ежемесячной денежной доплатой указывается только заявитель)

.

  Члены семьи имеют следующие доходы:

 /---------------------------------------------------------------------\

 | N  | Вид полученного дохода |  Сумма   |  Место получения дохода с  |

 |п/п |                        |  дохода  |  указанием работодателя -  |

 |    |                        |  (руб.,  |юридического или физического|

 |    |                        |  коп.)   | лица, источника выплаты (с |

 |    |                        |          | указанием почтового адреса |

 |    |                        |          | авторского вознаграждения, |

 |    |                        |          |  Ф.И.О. и место жительства |

 |    |                        |          | плательщика алиментов и пр.|

 |----+------------------------+----------+----------------------------|

 |1   |Доходы,  полученные   от|          |                            |

 |    |трудовой деятельности   |          |                            |

 |2   |Денежное довольствие    |          |                            |

 |3   |Выплаты      социального|          |                            |

 |    |характера   (ежемесячные|          |                            |

 |    |денежные        выплаты,|          |                            |

 |    |пенсии,         пособия,|          |                            |

 |    |стипендии и пр.)        |          |                            |

 |4   |Иные полученные  доходы,|          |                            |

 |    |всего:                  |          |                            |

 |    |в том числе:            |          |                            |

 |    |Доходы,  полученные   от|          |                            |

 |    |предпринимательской     |          |                            |

 |    |деятельности            |          |                            |

 |    |Доходы,  полученные   от|