Приложение N 2. Заявление (о предоставлении государственной социальной помощи)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления комитетом по социальной
защите населения Ленинградской области
и органами социальной защиты населения
администраций муниципальных районов
(городского округа) государственной услуги
в виде государственной социальной помощи
малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам в Ленинградской
области, находящимся в трудной жизненной
ситуации, в виде единовременной
денежной выплаты

                                                ________________________

                                                  (наименование ОСЗН МО)

                                Заявление

                        N _________ от___________

           (о предоставлении государственной социальной помощи)

 в виде:

 - единовременной денежной выплаты;

 - ежемесячной денежной доплаты до величины прожиточного минимума;

 - материальной помощи на погребение (нужное подчеркнуть)

 _______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

 проживающей(ему) по адресу ___________________________________________

 _________________________________________________ тел. ________________

  (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

 В связи с _______________________________________________________ прошу

        (указать трудную жизненную ситуацию для получения единовременных

                             денежных выплат)

 предоставить мне государственную социальную помощь

 О себе сообщаю:

 /---------------------------------------------------------------------\

 |       |Дата рождения|                                               |

 |-------+-------------+-----------------------------------------------|

 |Паспорт|Серия        |                                               |

 |       |-------------+-----------------------------------------------|

 |       |Номер        |                                               |

 |       |-------------+-----------------------------------------------|

 |       |Дата выдачи  |                                               |

 |       |-------------+-----------------------------------------------|

 |       |Кем выдан    |                                               |

 \---------------------------------------------------------------------/

  Семья состоит из:

 /---------------------------------------------------------------------\

 | N |  Фамилия, имя, отчество члена   |Число, месяц,|                 |

 |п/п|             семьи *             |год рождения | Степень родства |

 |   |                                 | члена семьи |                 |

 |---+---------------------------------+-------------+-----------------|

 |1  |                                 |             |                 |

 |---+---------------------------------+-------------+-----------------|

 |2  |                                 |             |                 |

 \---------------------------------------------------------------------/

 _________________

      * (заполняется для получателя  единовременной  денежной   выплаты, в

 составе семьи указывается сам заявитель)

      Члены семьи имеют следующие  доходы  (для  получения  единовременной

 денежной выплаты заявитель указывает свои доходы):

 /---------------------------------------------------------------------\

 |   |                                |           |  Место получения   |

 |   |                                |           | дохода с указанием |

 |   |                                |           |   работодателя -   |

 |   |                                |           |  юридического или  |

 |   |                                |   Сумма   | физического лица,  |

 | N |                                |  дохода   |источника выплаты (с|

 |п/п|     Вид полученного дохода     |  (руб.,   |указанием почтового |

 |   |                                |   коп.)   | адреса) авторского |

 |   |                                |           |  вознаграждения,   |

 |   |                                |           |   Ф.И.О. и место   |

 |   |                                |           |     жительства     |

 |   |                                |           |    плательщика     |

 |   |                                |           |  алиментов и пр.   |

 |---+--------------------------------+-----------+--------------------|

 |1  |Доходы, полученные  от  трудовой|           |                    |

 |   |деятельности                    |           |                    |

 |2  |Денежное довольствие            |           |                    |

 |3  |Выплаты  социального   характера|           |                    |

 |   |(ежемесячные  денежные  выплаты,|           |                    |

 |   |пенсии,  пособия,    стипендии и|           |                    |

 |   |пр.)                            |           |                    |

 |4  |Иные полученные доходы, всего:  |           |                    |

 |   |в том числе: