Приложение. Форма заявления о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение

к постановлению

Правительства Санкт-Петербурга

от 9 октября 2008 г. N 1252

Форма заявления о предоставлении
ежемесячной денежной выплаты

                               Руководителю

                               __________________________________________

                               (Наименование государственного учреждения)

                              от_________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                                                 (Должность)

Заявление

В соответствии с пунктом 2 статьи 3 Закона Санкт-Петербурга от 28.12.2005 N 753-114 "О мерах социальной поддержки медицинских, фармацевтических и социальных работников государственных систем здравоохранения и социального обслуживания населения в Санкт-Петербурге" прошу предоставить ежемесячную денежную выплату в размере ______ рублей.

С Положением о порядке предоставления мер социальной поддержки работников учреждений здравоохранения и социального обслуживания населения, находящихся в ведении исполнительных органов государственной власти Санкт-Петербурга, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 04.07.2007 N 785 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О мерах социальной поддержки медицинских, фармацевтических и социальных работников государственных систем здравоохранения и социального обслуживания населения в Санкт-Петербурге", ознакомлен(а).

(Дата)		(Подпись)		(Ф.И.О.)