Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
К административному регламенту
предоставления органами социальной защиты населения
муниципальных районов (городского округа),
муниципальными учреждениями
социального обслуживания населения
и учреждениями иных форм собственности
Ленинградской области государственной услуги
полустационарного социального обслуживания
в отделениях дневного пребывания
гражданам пожилого возраста и инвалидам

                            Директору Центра социального обслуживания

                            граждан пожилого возраста и инвалидов

                            _______________________________________________

                             (наименование административно-территориального

                                              образования)

                            _______________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                             от гр. _______________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                             Дата, месяц и год рождения____________________

                             ______________________________________________

                             Адрес проживания______________________________

                             ______________________________________________

                                 Заявление

      Прошу принять меня на _______________________________________________

                                   (постоянное, временное на срок...)

 обслуживание отделением __________________________________________________

                                 (наименование отделения Центра)

 на условиях ______________________________________________________________

                    (бесплатно, частичной, полной оплаты - указать)

      С условиями приема и снятия с обслуживания, перечнем  предоставляемых

 услуг,  порядком  оплаты  услуг,  правилами  поведения  при   обслуживании

 ознакомлен(а).   Договорные   обязательства   по   обслуживанию   обязуюсь

 выполнять.

      Дата заполнения _____________________ Подпись _______________________

      Заключение директора Центра _________________________________________

 __________________________________________________________________________

      Подпись _________________________ Дата ______________________________