Приложение N 7. Индивидуальный план обслуживания клиента (стационарное социальное обслуживание)

Приложение N 7
К административному регламенту
предоставления органами социальной защиты населения
муниципальных районов (городского округа),
муниципальными учреждениями
социального обслуживания населения
и учреждениями иных форм собственности
Ленинградской области государственной услуги
стационарного социального обслуживания гражданам
пожилого возраста и инвалидам

                 Индивидуальный план обслуживания клиента

                  (стационарное социальное обслуживание)

 Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________

 __________________________________________________________________________

 Дата рождения ____________________________________________________________

 Адрес ____________________________________________________________________

 Жилищные условия _________________________________________________________

 __________________________________________________________________________

 Инвалидность _____________________________________________________________

 Социальный работник ______________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

 Договор на социальное обслуживание _______________________________________

                                               (N договора и дата)

 Периодичность предоставления услуги ______________________________________

                                            (количество, дни недели)

 Предоставление социальных услуг:

 /------------------------------------------------------------------------\

 |Наименование |    Количество предоставляемых услуг     |Количе-|Количес-|

 |   услуг,    |-----------------------------------------| ство  |  тво   |

 | рекомендуе- |понедельник|вторник|среда|четверг|пятница|предос-|предос- |

 |     мых     |           |       |     |       |       |тавляе-|тавляе- |

 |  комиссией  |           |       |     |       |       |  мых  |  мых   |

 |  учреждения |           |       |     |       |       |услуг в|услуг в |

 | социального |           |       |     |       |       |неделю | месяц  |

 | обслуживания|           |       |     |       |       |       |        |

 |-------------+-----------+-------+-----+-------+-------+-------+--------|

 |Гарантирова- |           |       |     |       |       |       |        |

 |нные услуги: |           |       |     |       |       |       |        |

 |-------------+-----------+-------+-----+-------+-------+-------+--------|

 |             |           |       |     |       |       |       |        |

 |-------------+-----------+-------+-----+-------+-------+-------+--------|

 |        Итого|           |       |     |       |       |       |        |

 |-------------+-----------+-------+-----+-------+-------+-------+--------|

 |Дополнитель- |           |       |     |       |       |       |        |

 |ные услуги:  |           |       |     |       |       |       |        |

 |-------------+-----------+-------+-----+-------+-------+-------+--------|

 |             |           |       |     |       |       |       |        |

 |-------------+-----------+-------+-----+-------+-------+-------+--------|

 |        Итого|           |       |     |       |       |       |        |

 |------------------------------------------------------------------------|

 |   Примечание. Индивидуальный план обслуживания клиента корректируется в|

 |случае изменения состояния здоровья клиента, но не реже  одного  раза  в|

 |год                                                                     |

 \------------------------------------------------------------------------/

 Дата составления _________________________________________

 Подпись клиента __________________________________________(______________)

 Подпись заведующего стационарным отделением_______________(______________)