Приложение N 4. Акт обследования материально-бытового положения

Приложение N 4
К административному регламенту
предоставления органами социальной защиты населения
муниципальных районов (городского округа),
муниципальными учреждениями
социального обслуживания населения
и учреждениями иных форм собственности
Ленинградской области государственной услуги
стационарного социального обслуживания гражданам
пожилого возраста и инвалидам

               Акт обследования материально-бытового положения

 "___"__________200___г.

 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

 2. Адрес проживания ______________________________________________________

 ________________________ Домашний телефон ________________________________

 3. Регистрация ___________________________________________________________

 4. Паспорт N _________________ кем выдан _________________________________

 ______________________________________________________________ дата выдачи

 5. Год рождения __________________________________________________________

 6. Социальное положение:

 Пенсионер по возрасту, инвалид-пенсионер, инвалид трудоспособного возраста

                             (нужное подчеркнуть)

 7. Группа инвалидности __________ срок перекомиссии ______________________

 __________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________

 Справка ________ серия _________ N ________ от __________ акт N __________

 Социально-средовой статус:

 Беженец эмигрант нет статуса

    (нужное подчеркнуть)

 8. Социальные категории:

 1. ___________________________ N документа _______________________________

 2. ___________________________ N документа _______________________________

 3. ___________________________ N документа _______________________________

 4. ___________________________ N документа _______________________________

 5. ___________________________ N документа _______________________________

 6. ___________________________ N документа _______________________________

 9. Льготы ________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________

 10. Пенсионное дело N ____________________________________________________

 Выдано пенсионное удостоверение __________________________________________

 11. Код диагноза инвалидности: ___________________________________________

 12. Причина инвалидности _________________________________________________

 __________________________________________________________________________

 13. Процент степени утраты способности к самообслуживанию: _______________

 14. Семейное положение:

 вдова, вдовец, разведена, разведен, замужем, женат, незамужем, холост

                       (нужное подчеркнуть)

 __________________________________________________________________________

 Родственники:

 /------------------------------------------------------------------------\

 | Фамилия, | Адрес,  |Родствен-|Возраст|  Дата  |   Где    |    Размер   |

 |   имя,   | телефон |   ные   |       |рождения| работает |-------------|

 | отчество |         |отношения|       |        |или учится| зара-| пен- |

 |          |         |    к    |       |        |          | бот- | сии  |

 |          |         |пенсионе-|       |        |          | ка,  |      |

 |          |         |   ру    |       |        |          | сти- |      |

 |          |         |         |       |        |          | пен- |      |

 |          |         |         |       |        |          | дии  |      |

 |----------+---------+---------+-------+--------+----------+------+------|

 |          |         |         |       |        |          |      |      |

 |----------+---------+---------+-------+--------+----------+------+------|

 |          |         |         |       |        |          |      |      |

 |----------+---------+---------+-------+--------+----------+------+------|

 |          |         |         |       |        |          |      |      |

 |----------+---------+---------+-------+--------+----------+------+------|

 |          |         |         |       |        |          |      |      |

 |----------+---------+---------+-------+--------+----------+------+------|

 |          |         |         |       |        |          |      |      |

 |----------+---------+---------+-------+--------+----------+------+------|

 |          |         |         |       |        |          |      |      |

 \------------------------------------------------------------------------/

 15. Доход пенсионера (источник, сумма) ___________________________________

 __________________________________________________________________________

 16. Среднедушевой доход семьи ____________________________________________

 __________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________

 17. Жилищно-бытовые условия:

 Категория жилья:

 ведомственное, муниципальное, приватизированное частный дом, общежитие

                          (нужное подчеркнуть)

 Материал стен ____________________________________________________________

 __________________________________________________________________________

 Отношение к собственности:

 Собственность договор аренды, найма временное размещение

                     (нужное подчеркнуть)

 Общая площадь _____________________ прописано ____________________ человек

 Жилая площадь ____________________________________________________________

 Количество комнат ______________________ этаж ____________________________

 Наличие удобств __________________________________________________________

 __________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________

  18. Заключение обследователя ____________________________________________

 __________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________

 Должность и фамилия обследователя ________________________________________

 Подпись лица, проводившего обследование __________________________________