Приложение N 8 . Дневник клиента. Дневник обслуживания клиента (социально-медицинское обслуживание на дому)

Приложение N 8
К административному регламенту
предоставления органами социальной защиты населения
муниципальных районов (городского округа),
муниципальными учреждениями
социального обслуживания населения
и учреждениями иных форм собственности
Ленинградской области государственной услуги
социально-медицинского обслуживания на дому
гражданам пожилого возраста и инвалидам

                             Дневник клиента

                       Дневник обслуживания клиента

               (социально-медицинское обслуживание на дому)

 Титульный лист

 Фамилия, имя, отчество (клиента): ________________________________________

 Фамилия,  имя,  отчество,   телефон   директора   учреждения   социального

 обслуживания:

 __________________________________________________________________________

 Фамилия,  имя,  отчество,  телефон   заведующей   отделением   социального

 обслуживания:

 __________________________________________________________________________

 Фамилия, имя, отчество, телефон социального работника:

 __________________________________________________________________________

 Фамилия, имя, отчество, телефон медицинской сестры:

 __________________________________________________________________________

 Начат "___"__________200___г.

 Окончен "___"__________200___г.

 Первая страница (оформляется на неделю) и т.д.

 /------------------------------------------------------------------------\

 |     Дата     |          Перечень оказанных услуг         |   Подпись   |

 | предоставле- |                                           |   клиента   |

 |   ния услуг  |                                           |             |

 |    (число)   |                                           |             |

 |--------------+-------------------------------------------+-------------|

 |              |                   Месяц                   |             |

 |--------------+-------------------------------------------+-------------|

 |              |                                           |             |

 |--------------+-------------------------------------------+-------------|

 |              |                                           |             |

 |--------------+-------------------------------------------+-------------|

 |              |                                           |             |

 \------------------------------------------------------------------------/

                Финансовый отчет за оказанные услуги клиенту

 (оформляется на обратной стороне первой страницы (за неделю) и т.д.)

 /------------------------------------------------------------------------\

 |   Перечень   |  Дата   |  Получено   |Израсходовано| Остаток  |Подпись |

 |  оказанных   | (число, |  денег  от  | социальным  |  денег,  |клиента |

 |    услуг     | месяц)  |   клиента   | работником  |возвращен-|        |

 |              |         |(руб. и коп.)|(руб. и коп.)|   ных    |        |

 |              |         |             |             | клиенту  |        |

 |              |         |             |             | (руб. и  |        |

 |              |         |             |             |  коп.)   |        |

 |--------------+---------+-------------+-------------+----------+--------|

 |              |         |             |             |          |        |

 |--------------+---------+-------------+-------------+----------+--------|

 |              |         |             |             |          |        |

 |--------------+---------+-------------+-------------+----------+--------|

 |              |         |             |             |          |        |

 |--------------+---------+-------------+-------------+----------+--------|

 |              |         |             |             |          |        |

 |------------------------------------------------------------------------|

 |   Примечание.  Дневник  клиента  прошивается,  страницы  нумеруются, на|

 | последней странице ставиться подпись директора и печать учреждения     |

 \------------------------------------------------------------------------/