Приложение N 9. Журнал социального работника отделения социального обслуживания на дому

Приложение N 9
К административному регламенту
предоставления органами социальной защиты населения
муниципальных районов (городского округа),
муниципальными учреждениями социального
обслуживания населения и учреждениями
иных форм собственности Ленинградской области
государственной услуги социального обслуживания
на дому гражданам пожилого возраста и инвалидам

                    Журнал социального работника

             отделения социального обслуживания на дому

          ________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество социального работника)

          ________________________________________________________

              (домашний адрес, телефон социального работника)

 Начат "___"__________200___г.

 Окончен "___"__________200____г.

 Первая страница

                   Сведения об обслуживаемых гражданах

 /------------------------------------------------------------------------\

 | N |   Ф.И.О.  |Число,|Домаш- |Адрес, |Дата  |Усло- |Оказы-|Дни  |Дата  |

 |п/п|           |месяц |ний    |телефон|приня-|вия   |ваемые|посе-|прове-|

 |   |           |и год |адрес, |родных,|тия на|оплаты|услуги|щений|рки   |

 |   |           | рож- |телефон|соседей|обслу-|      |      |     |качес-|

 |   |           |дения |       |       |жива- |      |      |     |тва   |

 |   |           |      |       |       | ние  |      |      |     |обслу-|

 |   |           |      |       |       |      |      |      |     |жива- |

 |   |           |      |       |       |      |      |      |     | ния, |

 |   |           |      |       |       |      |      |      |     |  ре- |

 |   |           |      |       |       |      |      |      |     |зуль- |

 |   |           |      |       |       |      |      |      |     | тат  |

 |   |           |      |       |       |      |      |      |     |      |

 |---+-----------+------+-------+-------+------+------+------+-----+------|

 |   |           |      |       |       |      |      |      |     |      |

 |---+-----------+------+-------+-------+------+------+------+-----+------|

 |   |           |      |       |       |      |      |      |     |      |

 \------------------------------------------------------------------------/