Раздел 1. Сведения о доходах

Раздел 1. Сведения о доходах

Сообщаю сведения о доходах, полученных за отчетный период с "___" января 200__ г. по "___" декабря 200__ г.

N п/п	Вид дохода	Величина дохода,_1 тыс.руб.
1	2	3
1	Доходы по основному месту работы
2	Доходы от работы по совместительству
3	Доходы от выполнения работ (оказания услуг) по договорам гражданско-правового характера
4	Дивиденды и проценты, полученные от российских и иностранных организаций, а также проценты, полученные от российских индивидуальных предпринимателей
5	Страховые выплаты, в том числе периодические страховые выплаты и (или) выплаты, связанные с участием страхователя в инвестиционном доходе страховщика, а также выкупные суммы, полученные от российских и (или) от иностранных организаций
6	Доходы, полученные от использования авторских или иных смежных прав
7	Доходы, полученные от сдачи в аренду или иного использования имущества
8	Доходы от реализации имущества
9	Доходы от реализации акций или иных ценных бумаг, а также долей участия в уставном капитале организаций
10	Иные доходы (указать вид дохода) 1) 2) 3)
11	Итого за отчетный период

________________

(подпись лица, представившего сведения)

_________________________________

Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.