Приложение 2

Приложение 2

к постановлению Губернатора

Ленинградской области

от 30 декабря 2008 г. N 276-пг

(Форма)

                                                             Приложение 2

                                                             к соглашению

                                           от "____"___________20__года N

                                                                Утверждаю

                           Глава администрации муниципального образования

                           ______________________________________________

                           ___________________           ________________

                           (фамилия, инициалы)              (подпись)

                              Место печати     "____" __________ 20__года

Объемы и стоимость
по видам медицинской помощи, передаваемые
в Ленинградской областной фонд обязательного медицинского
страхования на Территориальную программу обязательного
медицинского страхования лечебно-профилактическим учреждениям
(юридическим лицам) муниципального образования
__________________________________________________________
из бюджета муниципального образования на 20__год

 /-----------------------------------------------------------------\

 |    Виды     |       Всего по       |       В том числе по       |

 | медицинской |    муниципальному    |  лечебно-профилактическим  |

 |   помощи    |     образованию      |        учреждениям         |

 |-------------+----------------------+----------------------------|

 |             | объемы  | стоимость  |   объемы   |   стоимость   |

 |-------------+---------+------------+------------+---------------|

 |             |         |            |            |               |

 \-----------------------------------------------------------------/