Приложение 10. Извещение о возникновении аварийной ситуации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объекта капитального строительства

Приложение 10

к Административному регламенту

исполнения комитетом государственного

строительного надзора и государственной

экспертизы Ленинградской области

государственной функции по осуществлению

государственного строительного надзора

Извещение
о возникновении аварийной ситуации при строительстве, реконструкции,
капитальном ремонте объекта капитального строительства

 ________________________                            "___" ___________ 200__ г.

   (место составления)

 1. Лицо, осуществляющее строительство ________________________________________

                                        (наименование лица, осуществляющего

                                                    строительство,

 ______________________________________________________________________________

 номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

 ______________________________________________________________________________

           почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

 ______________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего строительство,

 ______________________________________________________________________________

   паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

 ______________________________________________________________________________

 2. Объект капитального строительства _________________________________________

                                             (наименование объекта

 ______________________________________________________________________________

           капитального строительства, основные характеристики

 ______________________________________________________________________________

                     объекта капитального строительства)

 3. Адрес объекта капитального строительства: _________________________________

                                                      (почтовый

 ______________________________________________________________________________

                              или строительный)

 4. Разрешение на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт

 ______________________________________________________________________________

                            (номер и дата выдачи,

 ______________________________________________________________________________

                         кем выдано, срок действия)

 5. Заключение государственной экспертизы проектной документации

 ______________________________________________________________________________

                            (номер и дата выдачи,

 ______________________________________________________________________________

                                 кем выдано)

 6. Описание аварийной ситуации

 ______________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________

 __________________________  _______________  _________________________________

   (должность - для лица,       (подпись)           (расшифровка подписи)

     осуществляющего

     строительство)

          М.П.