Приложение 4. Извещение о сроках завершения работ, подлежащих проверке, при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объекта капитального строительства

Приложение 4

к Административному регламенту

исполнения комитетом государственного

строительного надзора и государственной

экспертизы Ленинградской области

государственной функции по осуществлению

государственного строительного надзора

Извещение
о сроках завершения работ, подлежащих проверке, при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объекта капитального строительства

 ________________________                            "___" ___________ 200__ г.

   (место составления)

 1. Лицо, осуществляющее строительство ________________________________________

                                         (наименование лица, осуществляющего

                                                      строительство,

 ______________________________________________________________________________

       номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации,

 ______________________________________________________________________________

       ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

 ______________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего строительство,

 ______________________________________________________________________________

   паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

 2. Объект капитального строительства _________________________________________

                                         (наименование объекта капитального

                                                    строительства,

 ______________________________________________________________________________

                      краткие проектные характеристики

 ______________________________________________________________________________

                     объекта капитального строительства)

 3. Адрес объекта капитального строительства: _________________________________

                                                         (почтовый

 ______________________________________________________________________________

                              или строительный)

 4. Разрешение на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт

 ______________________________________________________________________________

                            (номер и дата выдачи,

 ______________________________________________________________________________

                         кем выдано, срок действия)

 5. Заключение государственной экспертизы проектной документации

 ______________________________________________________________________________

                            (номер и дата выдачи,

 ______________________________________________________________________________

                                 кем выдано)

 6. Наименование и дата завершения работ, которые подлежат проверке

 ______________________________________________________________________________

                    (наименование, дата завершения работ)

 ____________________________  _______________  _______________________________

    (должность - для лица,      (подпись)           (расшифровка подписи)

       осуществляющего

 строительство, являющегося

       юридическим лицом)

            М.П.