Приложение 1. Список граждан для вручения памятной медали "В честь 65-летия полного освобождения Ленинграда от фашисткой блокады"

Приложение 1

к Порядку...

(Форма)

                                                     Утверждаю

                                               вице-губернатор

                                         Ленинградской области

                                     _________________________

                                    "_____" ______ 200___ года

                            Список

 граждан для вручения памятной медали "В честь 65-летия полного

         освобождения Ленинграда от фашисткой блокады"

в ___________________________________________________________________

       (наименование муниципального района (городского округа) 

                   Ленинградской области)

 /---------------------------------------------------------------\

 | N  | Фамилия,| Домашний|  Основание для вручения   |   Дата   |

 |п/п |   имя,  |  адрес, |      памятной медали      | вручения |

 |    | отчество| телефон |---------------------------| памятной |

 |    |         |         |удостоверение|удостоверение|  медали  |

 |    |         |         |   к медали  |   к знаку   |          |

 |    |         |         | "За оборону |   "Жителю   |          |

 |    |         |         | Ленинграда" |  блокадного |          |

 |    |         |         |    (дата    | Ленинграда" |          |

 |    |         |         |  вручения,  |    (дата    |          |

 |    |         |         |    номер)   |  вручения,  |          |

 |    |         |         |             |    номер)   |          |

 |----+---------+---------+-------------+-------------+----------|

 | 1  |    2    |    3    |      4      |      5      |    6     |

 |----+---------+---------+-------------+-------------+----------|

 |    |         |         |             |             |          |

 |----+---------+---------+-------------+-------------+----------|

 |    |         |         |             |             |          |

 \---------------------------------------------------------------/

 Глава администрации

 ________________________________________

  (наименование муниципального района

 (городского округа) Ленинградской области) _________ ____________________

                                            (подпись)  (фамилия, инициалы)

 "___" __________ 200___ года

 Место печати

       Вручение памятных медалей по настоящему списку удостоверяется

 Глава администрации

 ________________________________________

  (наименование муниципального района

 (городского округа) Ленинградской области) _________ ____________________

                                            (подпись)  (фамилия, инициалы)

 "___" __________ 200___ года

 Место печати