Приложение 2. Отчет о вручении памятной медали "В честь 65-летия полного освобождения Ленинграда от фашистской блокады" и удостоверения к ней

Приложение 2

к Порядку...

(Форма)

                              Отчет

 о вручении памятной медали "В честь 65-летия  полного  освобождения

       Ленинграда от фашистской блокады" и удостоверения к ней

в _________________________________________________________________

       (наименование муниципального района (городского округа) 

                      Ленинградской области)

 /-----------------------------------------------------------------\

 | N  |  Всего внесено в   |  Всего вручено  |  Остаток памятных   |

 |п/п |списки для вручения |памятных медалей |      медалей и      |

 |    |  памятной медали   |и удостоверений к| удостоверений к ним |

 |    |                    |       ним       |                     |

 |----+--------------------+-----------------+---------------------|

 | 1  |         2          |        3        |          4          |

 |----+--------------------+-----------------+---------------------|

 |    |                    |                 |                     |

 |----+--------------------+-----------------+---------------------|

 |    |                    |                 |                     |

 |----+--------------------+-----------------+---------------------|

 |    |                    |                 |                     |

 \-----------------------------------------------------------------/

 Глава администрации

 ________________________________________

  (наименование муниципального района

 (городского округа) Ленинградской области) _________ ____________________

                                            (подпись)  (фамилия, инициалы)

 "___" __________ 200___ года

 Место печати