Приложение 5. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по управлению городским имуществом Санкт-Петербурга от 12 октября 2009 г. N 119-р настоящее распоряжение дополнено приложением 5

Приложение 5

к распоряжению

Комитета по управлению

городским имуществом

от 25 февраля 2009 г. N 16-р

                                Заявление

      Настоящим заявлением ______________________________________________

                                  (наименование, Ф.И.О. заявителя)

 подтверждаю:

 - соответствие установленным  ст.  4  Федерального  закона  "О  развитии

 малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации"  критериям

 отнесения   к    субъектам    малого/среднего    (нужное    подчеркнуть)

 предпринимательства;

 - отсутствие оснований для  отнесения  к  субъектам  малого  и  среднего

 предпринимательства, указанным в части 3 статьи 14  Федерального  закона

 "О  развитии  малого  и  среднего   предпринимательства   в   Российской

 Федерации".

      Дополнительно сообщаю, что:

 /----------------------------------------------------------------------\

 | N |       Наименование условия       |  Единицы  |  Данные участника |

 |п/п|                                  | измерения |    (указываются   |

 |   |                                  |           |цифровые значения с|

 |   |                                  |           | одним знаком после|

 |   |                                  |           |      запятой)     |

 |---+----------------------------------+-----------+-------------------|

 |   |                1                 |     2     |         3         |

 |---+----------------------------------+-----------+-------------------|

 |1. |Суммарная доля участия  Российской|     %     |                   |

 |   |Федерации,  субъектов   Российской|           |                   |

 |   |Федерации,           муниципальных|           |                   |

 |   |образований,           иностранных|           |                   |

 |   |юридических    лиц,    иностранных|           |                   |

 |   |граждан,            общественных и|           |                   |

 |   |религиозных            организаций|           |                   |

 |   |(объединений), благотворительных и|           |                   |

 |   |иных     фондов     в     уставном|           |                   |

 |   |(складочном)   капитале    (паевом|           |                   |

 |   |фонде)*                           |           |                   |

 |---+----------------------------------+-----------+-------------------|

 |2. |Доля участия, принадлежащая одному|     %     |                   |

 |   |или нескольким юридическим  лицам,|           |                   |

 |   |не являющимся субъектами малого  и|           |                   |

 |   |среднего предпринимательства      |           |                   |

 |---+----------------------------------+-----------+-------------------|

 |3. |Средняя численность работников  за|  Человек  |                   |

 |   |предшествующий календарный год (за|           |                   |

 |   |год)**                            |           |                   |

 |---+----------------------------------+-----------+-------------------|

 |4. |Выручка  от   реализации   товаров|Млн. рублей|                   |

 |   |(работ,   услуг)   без      НДС за|           |                   |

 |   |предшествующий календарный год (за|           |                   |

 |   |год)**                            |           |                   |

 |---+----------------------------------+-----------+-------------------|

 |5. |Балансовая    стоимость    активов|Млн. рублей|                   |

 |   |(остаточная   стоимость   основных|           |                   |

 |   |средств и нематериальных  активов)|           |                   |

 |   |за предшествующий календарный  год|           |                   |

 |   |(за год)**                        |           |                   |

 \----------------------------------------------------------------------/

      К настоящему заявлению прилагаю:

 - документы,  подтверждающие  полномочия  лица,  подписавшего  настоящее

 заявление,

 - документы, подтверждающие вышеперечисленные  сведения  о  соответствии

 заявителя  условиям  отнесения  к  категории  субъектов  малого/среднего

 предпринимательства.

 Реквизиты заявителя:

 Местонахождение: _______________________________________________________

                                  (для юридических лиц)

 Адрес регистрации: _____________________________________________________

                                    (для физических лиц)

 Адрес фактического проживания: _________________________________________

                                           (для физических лиц)

 Банковские реквизиты:

 ИНН ____________________________________________________________________

 р/с ____________________________________________________________________

 в _____________________________________________________________________

 Руководитель _______________________ телефоны, факс ____________________

               (должность, Ф.И.О.)

 Ответственный исполнитель ______________________________________________

                                  (должность, Ф.И.О., телефон)

 Заявитель ______________________________________________________________

            (подпись лица, уполномоченного на подачу заявления от имени

              заявителя - юридического лица, либо подпись заявителя

                              - физического лица)

 М.П.

 "_____"________________200___г.

 __________________/_____________/

      * Заполняется только участниками - юридическими лицами

      **  Иной  период  для  вновь  созданных   организаций     или вновь

 зарегистрированных  индивидуальных   предпринимателей   и   крестьянских

 (фермерских) хозяйств