Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку предоставления в реконструкцию

чердаков, мансард в многоквартирных жилых домах,

расположенных на территории муниципального образования

"Выборгское городское поселение"

Выборгского района Ленинградской области

В отдел по архитектуре и градостроительству КУМИГ

администрации муниципального образования

"Выборгский район" Ленинградской области

                Застройщик

                _________________________________________________

               (ФИО, полное наименование организации предприятия,

                ________________________________________________

                         почтовый адрес, телефон)

                Заказчик

                __________________________________________________

                (полное наименование организации, предприятия,

               ___________________________________________________

                       почтовый адрес, телефон)

               по договору N ________ от "____" _________ 200...г,

               (N договора о передаче застройщиком функций

               Заказчика-Застройщика  лицензированной организации)

                                  Заявление

   Прошу выдать

 разрешение ______________________________________________________________

             (на выполнение всех строительно - монтажных работ,

 отдельных  видов работ, подготовительных работ)

   _______________________________________________________________________

                    (наименование объекта)

   по адресу _____________________________________________________________

               (город, район, улица, номер участка)

   Сроком на _________ месяцев. При этом сообщаю:

   а)  право  на  пользование   землей  закреплено   (при  наличии  права)

 _________________________________________________________________________

                       (свидетельством, актом, договором)

   ______________ N ______ от "______" __________________200  г

   б)  проектная   документация  на  строительство   объекта   разработана

 _________________________________________________________________________

         (шифр объекта, N тип. проекта, наименование проектной

 организации  и банковские реквизиты)

   _______________________________________________________________________

      имеющей лицензию  на  право  выполнения  проектных  работ,  выданную

 _________________________________________________________________________

      (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензии)

   N ___________________________от "____" _______ 200 г.,

   в) проектная документация

 утверждена ______________________________________________________________

              (кем и когда утвержден проект, N приказа, распоряжения)

   г) положительное  заключение   Государственной  экспертизы  получено за

   N __________________ от "__" ______________ 200 г.

   д)      градостроительный       план            N       (при  наличии)

 _________________________________________________________________________

   утвержден _____________________________________________________________

                    (орган власти, дата, N приказа, распоряжения)

   е) генплан участка согласован (при наличии) ___________________________

                    (наименование органа архитектуры и градостроительства)

   ________________________ за N ____________  от "___" _______ 200 г.

   Одновременно ставлю Вас в известность, что:

   а)  финансирование   строительства  застройщиком  будет  осуществляться

   _______________________________________________________________________

                   (банковские реквизиты и номер счета)

   б)  работы   будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом

   _______________________________________________________________________

     (наименование  организации   с  указанием  ее  форм    собственности

 и банковские реквизиты, адрес, телефон)

   Лицензия  на  право  выполнения   строительно-монтажных   работ  выдана

 (зарегистрирована)

 __________________________________

   N _____________________ от "_________" __________ 200   г.

      (наименование лицензионного центра)

   в) производителем  работ приказом за N ___от "___" ___ 200 г.

   Назначен  _________________________  телефон  ________________________,

      (Ф. И. О.)

   Имеющий  _______образование  и стаж  работы  в   строительстве ___ лет.

         (высшее, среднее)

   г) авторский  надзор  в   соответствии  с  договором  N   __________ от

 "_____" _____________ 200 г. будет осуществляться

   _______________________________________________________________________

   (наименование  организации   с  банковскими  реквизитами,  должность,

 фамилия, имя, отчество, номер телефона работника)

      назначенный      приказом       N ____ от ___   ___ 200 г. и имеющий

 _________________________

 (высшее, среднее)

   образование и стаж работы в  строительстве и проектировании ____ лет.

   д) технический  надзор  в  соответствии  с  договором  N  __________ от

 "_____" _______________ 200 г. будет осуществляться

 _________________________________________________________________________

             (наименование организации с банковскими реквизитами)

   _________________________________________ телефон

       (должность, фамилия, имя, отчество.)

   назначенный приказом N ___________  от "______"  _____________ 200 г. и

 имеющий _____________ образование и стаж работы в строительстве ____ лет.

      (высшее, среднее)

   Основные показатели

 объект __________________________________________________________________

      (площадь участка, перечень зданий и сооружений, проектная  мощность,

 площадь производственная, общая площадь здания,  общая  площадь  квартир,

 строительный  объем,  количество квартир,  сметная стоимость объекта)

   Обязуюсь обо всех  изменениях,  связанных  с приведенными  в  настоящем

 заявлении сведениями, сообщать уполномоченным на выдачу  разрешений   и в

 Комитет строительного надзора и государственной экспертизы  Ленинградской

 области

                                            Подпись ______________________

                                               "___" ______________ 200 г.