Приложение. Методика коронарной ангиопластики и стентирования

Приложение к протоколу

оказания помощи больным

инфарктом миокарда

на госпитальном этапе

Методика коронарной ангиопластики и стентирования

Показания (при наличии клинической картины и других объективных признаков ОИМ)

- проксимальная окклюзия или критический стеноз коронарной артерии, орошающей обширный участок миокарда, как единственное поражение коронарного русла,

- при многососудистом поражении окклюзия или критический стеноз коронарной артерии в зоне электрокардиографических признаков ОИМ,

- признаки нарушения кинетики миокарда по данным вентрикулографии в зоне, соответствующей ишемическим признакам ЭКГ.

Противопоказания

- особенности анатомии коронарного русла и поражения, не позволяющие выполнить коронаропластику без риска больших повреждений,

- непереносимость контрастного вещества,

- наличие признаков внутреннего кровотечения,

противопоказания для использования антикоагулянтной и аптиагрегантной терапии.

Ангиопластика коронарной артерии выполняется по стандартной методике.

1. Подготовка и подключение системы мониторинга физиологических параметров и многомагистральной системы связи с катетерами:

- мониторинг 12-ти каналов ЭКГ,

- сборка многомагистральной системы, включающей магистрали, обеспечивающих прямую регистрацию артериального давления, введение физиологического раствора, лекарственных препаратов и контрастного вещества в коронарное русло.

2. Катетеризация магистральной вены,

3. При необходимости (нестабильная гемодинамика) проведение катетера Сван-Ганса в легочную артерию.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. Пункция правой бедренной артерии (желательно только одной стенки);

4. Введение артериального интродьсера .

5. Ретроградная катетеризация левого желудочка:

- проведение катетера в левый желудочек,

- барография,

- вентрикулография.

7. Диагностика инфарктзависимой артерии:

- контрастирование предположительно непораженной коронарной артерии диагностическим катетером;

- выявление коллатерального кровотока в коронарной артерии на стороне поражения и экстраполяция его на проксимальный уровень заполнения;

- контрастирование коронарной артерии на стороне поражения с помощью ведущего катетера (гайд-катетера);

- характеристика всех выявленных участков пораженных артерий;

- анализ выявленных поражений с позиций их причастности к предполагаемой зоне ОИМ;

- выделение инфарктзависимой артерии,

- анализ анатомической характеристики пораженного участка: локализация и степень сужения, обширность зоны миокарда, орошаемой пораженным сосудом, диаметр проксимального и дистального участков артерии, прилежащих к зоне окклюзии, протяженность поражения, наличие признаков тромбоза, вовлеченность в зону поражения устьев боковых ветвей, степень извитости, наличие кальциноза, концентричность;

- функциональная характеристика кровотока в пораженной артерии по четырем степеням: 0 - полное отсутствие антеградного кровотока (только ретроградное коллатеральное заполнение), 1 - наличие позднего антеградного заполнения (ретроградное может также присутствовать), 2 - более позднее заполнение артерии, чем непораженной, менее интенсивное с замедленной линейной скоростью и замедленным опорожнением, 3 - такой же характер заполнения, как в не пораженной артерии.

6. Оценка данных вентрикулографии:

- выявление зон нарушения кинетики миокарда,

- расчет показателей центральной гемодинамики,

- величина конечного диастолического давления в левом желудочке,

- величина давления в легочной артерии,

- оценка dP\dt.

8. Принятие решения о коронаропластике.

9. Ангиопластика коронарной артерии:

- определение диаметра участка коронарной артерии перед поражением и длины пораженного участка

- введение 5 тыс.ед. гепарина;

- проведение проволочного проводника через поражение в инфарктзависимой артерии дистальнее поражения,

- проведение баллонного катетера в пораженный участок коронарной артерии;

- раздувание баллона до исчезновения на нем "талии", превышение достигнутого уровня давления на 1-2 атм.

- экспозиция достигнутого состояния баллона на 2-5 минут;

- сдувание баллона и ангиографический контроль достигнутого результата: характеристика дилатированного участка с точки зрения наличия и выраженности диссекции, остаточного стеноза, характеристика дистального кровотока, степень и скорость магистрального и периферического кровотока, оценка полноты периферического русла;

- при подозрении на спазм периферического коронарного русла введение в коронарную артерию 100 - 200 мкг НТГ перед повторной дилатацией:

- ангиографический контроль, оценка достигнутого результата и принятие решения о необходимости и возможности стентирования дилатированного участка коронарной артерии.

10. Стептирование коронарной артерии:

- для стентирования: получить ангиографическое изображение стентируемого участка коронарной артерии в проекции, минимально искажающей его линейные размеры;

- измерить длину стентируемого участка и диаметр артерии, прилежащей проксимально и дистально;

- учесть, что устья крупных ветвей, отходящих от стентируемого участка, могут быть окклюзированными после имплантации стента;

- выбрать стент, диаметр которого не меньше диаметра сосуда (равен или превышает его на 10 - 15%);

- доставить стент на баллоне в стентируемый участок и точно расположить его там под контролем ангиографического изображения;

- раздуть баллон высоким давлением и "впечатать" стент в стенку артерии;

- ангиографический контроль состояния стентированного участка и отходящих от него ветвей;

- при необходимости дополнительно расправить стент высоким давлением баллона, выполнить контроль.

11. Удаление инструментов из коронарной артерии, контроль параметров кровообращения, коррекция реперфузионного синдрома.

12. Через 15 минут контрольное контрастирование оперированной артерии:

- проанализировать состояние кровотока в стентированной артерии, области стента, характер контура стенки артерии, плотность рентгеноконтрастного изображения в просвете стента для диагностики возможного острого тромбоза;

- при наличии ангиографической картины острого тромбоза: ингибиторы GP IIа/IIIb, селективный тромболизис (в течение 30 минут ввести внутрикоронарно 250 тыс.ед. стрептазы);

- при положительном лечебном эффекте повторный ангиографический контроль через 30 минут.

13. Подшить к коже интродьюсер или удалить его и остановить кровотечение с помощью Perclose.

14. Больного транспортировать в палату интенсивной терапии.

Реанимационно - анестезиологическое обеспечение
коронарной ангиопластики и стентирования при ОИМ
с учетом его типичных осложнений

Подготовка больного к коронаровентрикулографии:

Длительная инфузия лекарственных средств должна осуществляться с помощью автоматических дозаторов.

- мониторирование с помощью баллонного катетера Свана-Ганса давления заклинивания легочной артерии и сердечного выброса методом термодилюции при:

а) кардиогенном шоке или артериальной гипотензии;

б) левожелудочковой недостаточности с отеком легких:

в) при подозрении на механические осложнения ИМ (разрыв МЖП, острая митральная недостаточность);

г) подозрении на инфаркт правого желудочка.

- проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации при:

а) кардиогенном шоке или застойной СН;

б) рефрактерном болевом синдроме;

в) механических осложнениях (митральная недостаточность, разрыв МЖП);

г) гемодинамическая нестабильность, вызванная устойчивыми желудочковыми аритмиями.

- установка эндокардиального электрода при:

а) синусовой брадикардии (ЧСС< 50 в мин.);

б) АВ- блокаде 2 степени типа Мобитц II;

в) полной АВ- блокаде;

д) двухпучковой блокаде, неполной трехпучковой блокаде (двухпучковая и АВ - блокада 1 степени).