Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Составу заявки на получение

лицензии на пользование недрами

 (печатается на бланке организации-заявителя)

                                                Председателю комитета

                                                по природным ресурсам

                                                и охране окружающей среды

                                                Ленинградской области

                                                М.А.Дедову

                                                191311, Санкт-Петербург,

                                                ул. Смольного, д. 3

                                 Заявление

      Прошу выдать лицензию на право пользования недрами сроком на ______

 лет с целью ____________________________________________________________

                    (указать наименование полезного ископаемого,

                              название месторождения)

 в_______________________________________________________________________

                        (указать административный район)

 на участке, обозначенном на прилагаемом топоплане (прил. N ___)

      Лицензию прошу предоставить вне конкурса ввиду того, что __________

 ________________________________________________________________________

                             (указать мотивы)

      Пользование  недрами обязуюсь осуществлять с соблюдением требований

 действующего законодательства.

      Приложение:(приводится перечень прилагаемых текстовых и графических

 документов с указанием количества листов).

 Подпись руководителя                             Расшифровка

 организации-заявителя                            подписи

 либо индивидуального предпринимателя