Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга по качеству за 2009 год

Приложение N 1

к Руководству для участников

ежегодного открытого конкурса

на соискание премии Правительства

Санкт-Петербурга по качеству за 2009 год

                                               /------------------------\

                          Регистрационный номер|                        |

                                               \------------------------/

Заявка
на участие в конкурсе на соискание премии
Правительства Санкт-Петербурга по качеству за 2009 год

 1. Заявитель

 Полное официальное наименование организации ____________________________

 ________________________________________________________________________

 Адрес __________________________________________________________________

 ИНН/КПП ________________________________________________________________

 Форма собственности ____________________________________________________

 Основной вид деятельности ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Заявитель   осуществляет   хозяйственную    деятельность    с    момента

 государственной регистрации более одного года?

 /---\     /---\

 |   | Нет |   | Да

 \---/     \---/

 Принято ли арбитражным судом заявление или решение о признании заявителя

 банкротом?

 /---\     /---\

 |   | Нет |   | Да

 \---/     \---/

 2. Руководитель организации

 Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

 Должность ______________________________________________________________

 Почтовый адрес _________________________________________________________

 Служебный телефон ________________________ Факс ________________________

 E-mail _______________________________________

 3. Численность работающих

 Общее количество работников _____________, из них в России _____________

 4. Участвовал ли заявитель в предыдущих конкурсах?

 а) Премия Санкт-Петербурга/Правительства Санкт-Петербурга по качеству

 /---\     /---\

 |   | Нет |   | Да (укажите в каком году) ____________________

 \---/     \---/

 б) Премия Правительства Российской Федерации в области качества

 /---\     /---\

 |   | Нет |   | Да (укажите в каком году) ____________________

 \---/     \---/

 5. Контактное лицо

 Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

 Должность ______________________________________________________________

 Почтовый адрес _________________________________________________________

 Телефон _____________________________ Факс _____________________________

 6. Подпись руководителя организации                      _______________

                                                             (подпись)

 "___"__________2009 г.                                   м.п.

 7. Результат проверки соответствия заявки пунктам 1.5 и 2.5 Положения  о

 премии  Правительства  Санкт-Петербурга   по   качеству,   утвержденного

 постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25.08.2008  N  1064  "О

 премии Правительства Санкт-Петербурга по качеству"

 (Заполняется  лицом,  уполномоченным  комиссией  по  присуждению  премии

 Правительства Санкт-Петербурга по качеству)