Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Положению

(Образец)

                       Главе администрации "Высоцкое городское поселение"

                       __________________________________________________

                       от ______________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                       родившегося (родившейся) ________________________,

                                                   (число, месяц год)

                       работавшего (работавшей) _________________________

                       __________________________________________________

                                  (указать последнюю должность

                       __________________________________________________

                             муниципальной службы, дату увольнения)

                       Домашний адрес ___________________________________

                                                (индекс, адрес)

                       __________________________________________________

                       Телефон _________________________________________.

                              Заявление

      Прошу назначить мне пенсию за выслугу лет в соответствии с решением

совета депутатов МО "Высоцкое городское поселение" от ____________ N ____

"__(наименование акта)___" исходя из моего среднемесячного  заработка  на

________________________________________________________________________.

                 (дата увольнения или достижения возраста,

                     дающего право на трудовую пенсию)

                 Трудовую пенсию по старости (инвалидности)

                               (нужное подчеркнуть)

получаю в ______________________________________________________________,

       (наименование органа социальной защиты или управления пенсионного

фонда)

его почтовый адрес: ____________________________________________________.

      Пенсионное удостоверение N _______________________________________.

      Сообщаю, что другой пенсии за выслугу лет или  доплаты  к  трудовой

пенсии,  ежемесячного   пожизненного   содержания   или   дополнительного

пожизненного материального обеспечения не получаю.

      О  замещении  государственной  или  муниципальной  должности вновь,

переходе на другой вид пенсии, назначении доплат  из  других  источников,

изменении размера трудовой пенсии, изменении места жительства обязуюсь  в

5-дневный срок сообщить органу, выплачивающему пенсию за выслугу лет.

      В случае переплаты назначенной мне пенсии за  выслугу лет  обязуюсь

внести излишне выплаченную сумму на счет _______________________________.

                                                (указать орган)

      К заявлению прилагаю следующие документы:

      1)копию трудовой книжки, заверенную кадровой службой;

      2)   справку   бухгалтерии   (установленной   формы)    о   размере

среднемесячного   заработка   по   замещаемой   муниципальной   должности

муниципальной службы;

      3) справку органа, назначившего трудовую пенсию, о виде  и  размере

получаемой пенсии и дате ее назначения с указанием  федерального  закона,

по которому она назначена, а также  сведений  о  наличии  или  отсутствии

дополнительных выплат, установленных иными нормативными актами.

      "____" ___________ 200__ года       _______________________________

(подпись заявителя)