Приложение 3. Акт передачи форм 131/у-ДД-09

Приложение 3

к Требованиям к информационному

взаимодействию по дополнительной

диспансеризации и углубленным

медицинским осмотрам

работающих граждан

                     Акт передачи форм 131/у-ДД-09

               _____________________ район Санкт-Петербурга

      (учреждение, подведомственное Комитету по здравоохранению)

 передает в ___________________________ район Санкт-Петербурга

 формы 131/у-ДД-09 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего

 гражданина" в количестве __________________________ по месту прикрепления

 к лечебно-профилактическому учреждению на следующих граждан:

 /-----------------------------------------------------------------------\

 | N п/п  |     ФИО гражданина        | Год рождения  |      Адрес       |

 |--------+---------------------------+---------------+------------------|

 |        |                           |               |                  |

 \-----------------------------------------------------------------------/

 Начальник отдела здравоохранения

 __________________________ района Санкт-Петербурга

 (главный врач)

 (подпись, расшифровка подписи, печать)