Приложение 3. Заявка о выделении средств на осуществление денежных выплат медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи учреждений здравоохранения, находящихся в ведении исполнительных органов государственной власти Санкт-Петербурга

Приложение 3

к распоряжению

Комитета по здравоохранению

от 13 апреля 2009 г. N 219-р

Заявка
о выделении средств на осуществление денежных выплат медицинским
работникам фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам
и медицинским сестрам скорой медицинской помощи учреждений
здравоохранения, находящихся в ведении исполнительных органов
государственной власти Санкт-Петербурга

      Периодичность: ежемесячно, до 10 числа

      Единица измерения: в рублях

           Наименование организации ________________________

                                                               рублей

 /-----------------------------------------------------------------------\

 | Код  |Утвержденный |Произведено расходов|Остаток       |Требуется   на|

 | ОСГУ |объем        |--------------------|неиспользован-|осуществление |

 |      |субсидий   на|    за    |с  начала|ных субсидий  |денежных      |

 |      |осуществление|предыдущий|года     |              |выплат       в|

 |      |денежных     |  месяц   |         |              |текущем месяце|

 |      |выплат на год|          |         |              |              |

 |------+-------------+----------+---------+--------------+--------------|

 |  1   |             |    2     |    3    |      4       |      5       |

 |------+-------------+----------+---------+--------------+--------------|

 | 211  |             |          |         |              |              |

 |------+-------------+----------+---------+--------------+--------------|

 | 213  |             |          |         |              |              |

 |------+-------------+----------+---------+--------------+--------------|

 |Итого:|             |          |         |              |              |

 \-----------------------------------------------------------------------/

 Руководитель ______________    _______________________

                (подпись)       (расшифровка подписи)

 Исполнитель _______________  ____________  ______________________  ______________

               (должность)       (подпись)  (расшифровка подписи)      (телефон)

 "_____" ______________ 200_ г.

  (дата составления)