Приложение 1. Справка о постановке на учет

Приложение 1

Утверждено

распоряжением Комитета

по социальной политике

Санкт-Петербурга

от 30 апреля 2009 г. N 46-р

                      Правительство Санкт-Петербурга

             Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга

              Санкт-Петербургское государственное учреждение

           "Городской пункт учета граждан Российской Федерации

                   без определенного места жительства"

            Кременчугская ул., дом 25, Санкт-Петербург, 191167,

                  тел. (812) 717 7340, (812) 274 3572

                                  Справка

                  о постановке на учет N ________от__________

 /----------------\ Фамилия:        ____________________________________

 |                |

 |      ФОТО      | Имя:            ____________________________________

 |                |

 |                | Отчество:       ____________________________________

 |                |

 |                | Дата рождения:  ____________________________________

 |                |

 |                | Место рождения: ____________________________________

 |                |

 |                | Последняя регистрация (прописка) по месту жительства

 |                | в Санкт-Петербурге (Ленинграде): ___________________

 |                |                                    (район, адрес)

 |                | ____________________________________________________

 \----------------/ ____________________________________________________

                    Поставлен на учет: с _____________ по ______________

                    Срок учета продлен до: _____________________________

 Директор Городского пункта учета _____________ ________________________

                                    (Подпись)     (Фамилия, инициалы)

                                      М.П.