Приложение 5. Образец акта приема-передачи документов, представленных по заявке

Приложение 5
к Административному регламенту
исполнения Управлением государственной функции
по проведению проверок исполнения
органами местного самоуправления
отдельных полномочий
в сфере государственной регистрации
актов гражданского состояния

                              Образец акта

          приема-передачи документов, представленных по заявке

                                  Акт

          приема-передачи документов, представленных по заявке

     Переданные документы

N п/п	Наименование документа, его реквизиты	Срок представ- ления	Дата представ- ления	Сведения о возвращении оригинала документа	Примечание
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

     Непредставленные документы

N п/п	Наименование документа, его реквизиты	Установленный срок представления	Примечание (причины отсутствия документа)
1	2	3	4
1.
2.
3.

__________________________________  _____________  ______________________

(должность лица, уполномоченного       (подпись)          (Ф.И.О.)

     на проведение проверки

    (председателя комиссии))

_________________________________  _____________  _______________________

    (должность члена комиссии)       (подпись)            (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

        (наименование должности руководителя субъекта проверки,

                  иного уполномоченного им лица,

          включающее полное наименование субъекта проверки)

_______________________  ______________________________

      (подпись)                     (Ф.И.О.)

Дата составления акта "____" _________________ ______ г.