Приложение 1. Методические рекомендации о порядке выбора и применения временных индикаторов качества медицинской помощи в системе здравоохранения и ОМС

Приложение 1

к распоряжению Комитета по здравоохранению

"О порядке выбора и применения

временных индикаторов качества

медицинской помощи в системе

здравоохранения и ОМС"

от 30 января 2009 г. N 39-р

Методические рекомендации
о порядке выбора и применения временных индикаторов качества медицинской
помощи в системе здравоохранения и ОМС

Методические рекомендации разработаны в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 26.11.2008 N 750-142 "О контроле качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге", во исполнение Постановления Правительства Санкт-Петербурга от 03.07.2007 N 730 "О создании единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге".

Методические рекомендации позволяют упорядочить и обеспечить единообразие системы учета деятельности и планирования работы, выбора приоритетных направлений контроля качества медицинской помощи на уровне района и лечебного учреждения, а так же мониторинга качества медицинской помощи, (далее КМП) с учетом имеющегося отечественного и зарубежного опыта, научных публикаций и документов, определяющих принципы управления качеством медицинской помощи.

1. Область применения

Методические рекомендации предназначены для определения приоритетных для лечебно-профилактических учреждений (далее ЛПУ) и районов проблем, оперативной оценки эффективности деятельности структурных подразделений и специалистов и контроля правильности выполнения медицинских технологий для:

- руководителей органов управления здравоохранением районов Санкт-Петербурга и ответственных за КМП в районе;

- главных врачей ЛПУ и их заместителей;

- заведующих клиническими отделениями ЛПУ;

- экспертов страховых компаний;

- врачей (для самоконтроля).

2. Общие положения

Современная модель управления КМП включает:

- создание оптимальной структуры для оказания медицинской помощи (здания, кадры, оборудование, расходное имущество, медикаменты);

- организацию и управление медицинскими технологическими процессами;

- управление результатами оказания помощи;

- принятие управленческих решений, основанных на фактах;

- внедрение информационно-вычислительных технологий;

- непрерывное обучение персонала, совершенствование знаний и навыков;

- дифференциацию оплаты труда;

- зависимость заработной платы от качества медицинской помощи.

Задача любой деятельности по повышению КМП - это улучшение организации лечебно-диагностических процессов и работы всего учреждения.

Улучшение основано на измерениях и анализе полученных результатов.

От содержания полноты, достоверности информации, на основании которой принимаются управленческие решения, во многом зависит их эффективность.

Индикаторы КМП - числовые показатели, используемые для оценки медицинской помощи, косвенно отражающие качество ее основных составляющих: структуры, процессов и результатов. Числовое выражение индикатора КМП, как правило, выражается в процентах.

Многоуровневая и многокомпонентная система экспертизы и оценки КМП в Российской Федерации требует и многоуровневой системы определения, сбора и анализа индикаторов.

На федеральном уровне разрабатываются индикаторы КМП больным с заболеваниями (синдромами, клиническими ситуациями), представляющими наиболее значимые медико-социальные проблемы, то есть характеризующимися:

- высокой или быстро увеличивающейся распространенностью и занимающие первые места в структуре заболеваемости по обращаемости;

- существенной долей в структуре причин смерти и выхода на инвалидность;

- тяжестью течения (снижает качество жизни больных, ограничивает функциональную активность) и высокой вероятностью неблагоприятного исхода;

- необходимостью дорогостоящего лечения.

На федеральном уровне может собираться и анализироваться только небольшой перечень наиболее значимых индикаторов. В то же время в каждом субъекте Российской Федерации, в каждом районе Санкт-Петербурга, в каждой медицинской организации существуют собственные проблемы: где-то слабым местом является своевременность оказания помощи, где-то результативность, где-то экономическая эффективность. Соответственно, в каждой территории и каждой медицинской организации должны существовать свои индикаторы КМП, позволяющие оценивать достижение актуальных для них задач.

Ключевые индикаторы КМП должны отвечать следующим требованиям:

- относиться к тем явлениям, которые в наибольшей степени зависят от качества работы медицинских работников, (а не от других факторов, определяющих состояние здоровья - образ жизни, окружающая среда, наследственность);

- отражать качество медицинской помощи больным с наиболее значимыми заболеваниями, а в рамках каждого заболевания (синдрома, клинической ситуации) - наиболее важные с медицинской, социальной и экономической точки зрения элементы лечебно-диагностического процесса и достигнутые результаты;

- носить опережающий (перспективный) по сравнению со сложившейся медицинской практикой характер и в то же время соотноситься с современным уровнем оснащения ЛПУ (учитывать баланс между желаемым и возможным).

Дополнительными факторами, которые могут способствовать включению заболевания (синдрома, клинической ситуации) в приоритетный перечень для разработки индикаторов качества, являются: возможность совершенствования медицинской помощи за счет:

- устранения неоправданных вариаций в тактике ведения больных, приводящих к снижению качества и эффективности медицинской помощи на местах;

- внедрения новых технологий с доказанной эффективностью, безопасностью и экономической целесообразностью, которые могут существенным образом повысить качество и эффективность традиционной "типичной" медицинской помощи;

- потенциальная социальная опасность (инфекционные болезни, психические болезни).

Из-за вариабельности течения заболеваний измерение правильности оказания медицинской помощи с помощью индикаторов КМП лишь косвенно отражает КМП, (так как представления об эффективности выбранных индикаторов в большинстве случаев основаны на гипотезе, а не на результатах научных исследований) поэтому не позволяет делать однозначные выводы о КМП, однако ценность индикаторов заключается в их способности выявить участок, где встречаются системные ошибки.

Целевое значение индикатора КМП интервал значений, установленных как желаемые или допустимые (при оценки таких негативных явлений, как осложнения, повторная госпитализация, летальность и др.).

3. Порядок выбора индикаторов КМП

Выбор индикаторов КМП включает следующие этапы: планирование, разработка, внедрение, анализ эффективности индикаторов, принятие управленческих решений.

При разработке индикаторов необходимо определить:

1. О чем именно мы хотим получить информацию.

2. Какие индикаторы наиболее точно характеризуют выбранную для измерения область деятельности.

3. Как правильно дать определение индикатору.

4. Как будет рассчитываться значение индикатора.

5. Из каких источников информации будут получены необходимые данные.

6. Какой объем информации необходимо проанализировать для получения достоверных данных.

7. Как будем анализировать полученные данные.

8. Как будем проводить улучшения технологии на основе полученных результатов измерения.

При планировании, прежде всего, необходимо провести анализ существующих проблем и определить приоритетные направления. Выбрать соответствующие стандарты, клинические рекомендации и иные источники информации, определить контингент больных.

На следующем этапе (разработки) целесообразно сформировать междисциплинарную рабочую группу, определить источники данных для вычисления индикаторов КМП. Источниками для сбора информации в ЛПУ являются первичная медицинская документация, а также отчеты руководителей отделений и служб, протоколы заседаний различных комиссий (клинико-экспертной, по профилактике внутрибольничных инфекций, формулярной и др.), клинико-анатомических и врачебных конференций, результаты опроса пациентов, отчетная документация о расходовании медикаментов, использовании дорогостоящего оборудования и т.д. Методы сбора информации для вычисления значений индикаторов КМП могут быть традиционными ручными и с использованием информационных больничных систем и разнообразных электронных баз данных с формированием отчета в автоматическом режиме. Для этого необходимо разработать учетную форму, издать соответствующие распоряжения ЛПУ, в которых установить ответственных за сбор информации, периодичность сбора и отчетов.

На этапе внедрения осуществляется сбор данных из первичной медицинской документации. Индикаторы КМП должны быть четко определенными, объективными и специфичными. Их количество должно быть ограничено. Целесообразно использовать интегральные показатели, вычисление которых основано на анализе специфической нозологической группы индикаторов, что позволяет сравнивать между собой правильность ведения больных с различными заболевания.

Комбинация нескольких индикаторов качества, сформированная для оценки определенной области медицинской технологии, называется профилем индикаторов.

После анализа полученных данных и сопоставления результатов с планируемыми показателями, проводится оценка КМП. Индикатор КМП имеет целевое и фактически достигнутое значение. Отношение фактического значения индикатора КМП к целевому значению, выраженное в процентах, называется индексом достижения цели.

По результатам оценки КМП принимаются управленческие решения, определяются меры по повышению КМП. В последующем осуществляется повторная оценка КМП.

4. Виды и профили индикаторов к КМП.

Для оценки технологии оказания медицинской помощи традиционно используют следующие индикаторы КМП: индикаторы структуры; индикаторы медицинских процессов; индикаторы результатов.

Соответствующие профили индикаторов можно использовать для оценки КМП по таким критериям, как эффективность, безопасность, своевременность и др., а также для характеристики правильности ведения больных с определенным заболеванием (инфаркт миокарда, сахарный диабет, злокачественные опухоли и т.д.).

4.1. Индикаторы структуры

Индикаторы структуры количественно оценивают потенциальные возможности медицинского субъекта (учреждения или медицинского работника) оказывать соответствующую его функциям медицинскую помощь. При этом анализируются ресурсная база: финансирование, кадры, оснащение, условия пребывания пациентов и т. п. Индикаторы данного типа могут быть использованы на любом уровне системы здравоохранения: отрасли, территории, отдельного ЛПУ. На оценку структуры направлены мероприятия по лицензированию медицинской деятельности.

В таблице 1 представлены примеры индикаторов КМП, характеризующих структурные компоненты медицинской технологии.

Таблица N 1

N	Название индикатора	Целевой уровень	Фактический уровень
1	Укомплектованность участковыми терапевтами (в %)	100	70
2	Оснащенность необходимым оборудованием (ультразвуковыми диагностическими системами для исследования сердца) (в %)	100	60
3	Количество необоснованно госпитализированных пациентов (в %)	5	15
4	Количество необоснованных вызовов "скорой помощи" (в %)	0	10
5	Количество "планов ведения больных" (в % )	1	50

4.2. Индикаторы медицинских процессов

Индикаторы процессов используются для оценки правильности ведения пациентов в определенных клинических ситуациях (при профилактике, диагностике, лечении и реабилитации).

При оценке процесса анализируется:

1. Правильность организации работы системы здравоохранения на различных уровнях на основе нормативно-правовых актов и стандартов аккредитации. (Продолжительность ожидания консультации специалиста, плановой операции, ожидание онкологическими больными начала лечения от момента постановки диагноза).

2. Соблюдение медицинских технологий, в частности обязательные диагностические, инструментальные методы исследований и лечебные мероприятия, предусмотренные утвержденными в установленном порядке федеральными и региональными стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями, планами ведения больных.

Количество выбранных для мониторинга индикаторов КМП определяется сложностью задачи и не может быть большим, так как работа по анализу данных требует у специалистов много времени. Прежде всего, необходимо мониторирование лечения пациентов с заболеваниями, имеющими наибольший удельный вес в структуре смертности и инвалидности.

В качестве интегрального показателя, характеризующего в целом правильность ведения больных с определенным заболеванием в ЛПУ, может быть использован интегральный индекс качества (среднее значение всех индексов достижения цели в профиле индикаторов, характеризующих заболевание).

В таблице 2 представлены примерные индикаторы КМП по профилактике.

Таблица N 2

N	Название индикатора	Целевой	Фактический уровень
1	Доля женщин, старше 35 лет которым проведена маммография в течение текущего или предшествующего годов (в %)	50	20
2	Доля женщин, которым выполнен по крайней мере 1 или более мазков на онкоцитологию в течение предшествующих 2 лет (в %)	100	20
3	Доля курящих взрослых, обратившихся в поликлинику, с которыми проведена беседа о курении 1 или 2 раза в течение последних 2 лет (в%)	100	30
4	Доля пациентов, вакцинированных против гриппа (в %)	10	10

В таблице 3 представлены примерные индикаторы КМП по диагностике и лечению.

Таблица N 3

N	Название индикатора	Целевой уровень	Фактический уровень
	ИБС
1	Доля пациентов с ИБС, которым назначена гиполипидемическая терапия при отсутствии противопоказаний (в %)	100	46
2	Доля пациентов, перенесших ИМ, которые получают постоянную терапию бета-блокаторами при отсутствии противопоказаний (в %)	100	73
3	Доля пациентов с ИБС, которым назначен аспирин при отсутствии противопоказаний (в %)	100	57
	Бронхиальная астма
1	Доля пациентов, у которых в течение предшествующего года выполнена пикфлуометрия (в %)	100	10
2	Доля пациентов, у которых в течение предшествующего года выполнена спирография (ОФВ1) (в %)	100	10
	Сахарный диабет
1	Доля пациентов, у которых в течение предшествующего года выполнено исследование липидного спектра крови (в %)	100	30
2	Доля пациентов, у которых в течение предшествующего года определен HbA1с (в %)	100	5
3	Доля пациентов, у которых в течение предшествующего года выполнено исследование на микроальбуминурию (в %)	100	5
4	Доля пациентов, у которых в течение предшествующего года выполнена консультация офтальмолога (в %)	100	26
	Артериальная гипертензия
1	Доля пациентов, у которых контроль АД производится при каждом обращении к врачу (в %)	100	55
2	Доля пациентов, у которых в течение предшествующего года выполнено исследование липидного профиля	100	20
3	Доля пациентов, у которых в течение предшествующего года выполнена консультация офтальмолога	100	40
4	Доля пациентов, которым в течение предшествующего года дана консультация по рациональному питанию	100	20
5	Доля пациентов, которым в течение предшествующего года проведена оценка функции левого желудочка	100	50
6	Доля пациентов, которым в течение предшествующего года проведено исследование уровня глюкозы в крови	100	60

Для оценки лечебно-диагностических процессов оказания медицинской помощи целесообразно использовать метод экспертизы качества медицинской помощи. Однако экспертиза, особенно тематическая совокупности случаев требует значительных временных, финансовых затрат, а главное, подготовленных специалистов.

В то же время экспертиза качества медицинской помощи, например, с помощью автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи, в отличие от традиционного подхода, предполагающего выбор индикаторов КМП на основе существующих методических руководств без учета реальной ситуации, позволяет получать временные индикаторы качества лечебно- диагностического процесса полностью ориентированные на фактические данные, получаемые по результатам экспертного исследования КМП:

- показатели состояния отдельных компонентов КМП (риск возникновения врачебных ошибок, риск ухудшения состояния пациента, риск социально значимого ухудшения состояния пациента, риск неоптимального использования ресурсов);

- показатели структуры ненадлежащего КМП;

- расчетные показатели врачебных ошибок и их негативных следствий;

- данные о типичных врачебных ошибках.

4.3. Индикаторы результата.

Оценивать состояние здравоохранения без учета результата нецелесообразно.

Индикаторы результатов медицинской помощи должны быть количественно определены и указаны в стандартах медицинской помощи и планах ведения больных. Индикаторы результата оценивают степень выполнения поставленных задач и достижения намеченных целей на каждом этапе оказания медицинской помощи.

В таблице 4 представлены примерные индикаторы результата

Таблица N 4

N	Название индикатора	Целевой уровень	Фактический уровень
1	Смертность населения на уровне района от всех причин.	14,2 (за два года)	14,7
2	Уровень госпитализации пациентов с ИБС, состоящих на диспансерном учете (в %)	10	20
3	Уровень госпитализации пациентов с бронхиальной астмой, состоящих на диспансерном учете (в %)	0	?
4	Доля пациентов с артериальной гипертензией, вызывающих скорую помощь в связи с ухудшением течения основного заболевания из числа пациентов с данным заболеванием.	0	?
5	Доля повторных вызовов скорой помощи в течение суток (в % от числа всех вызовов).	0	?
6	Полнота охваты диспансерным наблюдением лиц с артериальной гипертензией (в %)	100	30
7	Доля лиц с послеоперационными осложнениями после плановых операций (в %)	0	2
8	Послеоперационная летальность больных с острым аппендицитом (в %)	0,1	0,2
9	Доля случаев расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов 3-й категории (в %)	0	?
10	Доля пациентов, удовлетворенных медицинской помощью (в %)	70	66
11	Доля пациентов, имевших обоснованные жалобы (в % от числа пролеченных)	0,01	0,1

5. Практическое использование индикаторов КМП

Из множества индикаторов КМП руководители органов управления здравоохранением и ЛПУ должны выбрать наиболее значимые для них, позволяющие мониторировать реализацию программ повышения КМП по приоритетным в данный момент направлениям.

Полученная информация может быть использована для выявления проблем, возникающих при ведении больных, определения причин этих проблем, а также для организации мероприятий по устранению недостатков и внедрения дифференцированной оплаты труда в зависимости от качества работы.

Применение временных индикаторов КМП обеспечит возможность непрерывного контроля КМП в период между принятием управленческих решений.

Отдельные индикаторы КМП могут быть использованы для формирования рейтинга районов Санкт Петербурга и ЛПУ.