Приложение 3. Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление, определение в семью (опека, попечительство, приемная семья и др.) экспертной медицинской комиссии

Приложение 3

к приказу комитета

по здравоохранению

Ленинградской области

от 7 апреля 2008 г. N 119

Штамп учреждения

                         Медицинское заключение

    на ребенка, оформляющегося на усыновление, определение в семью

            (опека, попечительство, приемная семья и др.)

 экспертной медицинской комиссии ____________________________________

                                 (название ЛПУ муниципального района)

 Фамилия _______________ Имя _________________ Отчество _________________

 Дата рождения ____________

 Поступил _______________________________________________________________

                   (наименование учреждения, дата поступления)

 где находится __________________________________________________________

                   Выписка из истории развития ребенка

 1. Сведения о родителях:

 мать ___________________________________________________________________

 отец ___________________________________________________________________

      Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер ___________________

 ________________________________________________________________________

 2. Ранний анамнез: при рождении ____________ рост ________ вес _________

 окружность груди ______________________ окружность головы ______________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 вскармливание __________________________________________________________

 3. Перенесенные заболевания, их лечение ________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты питания и др.

 ________________________________________________________________________

 4. Данные объективного осмотра (на настоящее время)

 вес __________________ рост _________________ длина стопы ______________

 окружность груди _________________ окружность головы ___________________

 Органы:

 кожа, слизистые ________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 лимф. узлы _____________________________________________________________

 опорно-двигательный аппарат ____________________________________________

 органы кровообращения __________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 дыхания ________________________________________________________________

 полость рта и зубы _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 органы пищеварения (в т.ч. печень и селезенка) _________________________

 ________________________________________________________________________

 мочеполовая система ____________________________________________________

 нервно-психическая сфера _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 органы зрения __________________________________________________________

 органы слуха ___________________________________________________________

 5. Результаты анализов:

 6. Поведение:

 сон ____________________________________________________________________

 аппетит ________________________________________________________________

 отрицательные привычки _________________________________________________

 индивидуальные особенности _____________________________________________

 7. Профилактические прививки:

Проф. прививки против	Дата проведения	Доза серия	Реакция
			Местная	общая
Туберкулеза
Полиомиелита
- вакцинация
- ревакцинация
Дифтерии, Коклюша Столбняка - вакцинация
- ревакцинация
Кори
Эпид. паротита
Другие проф. прививки
Р. Манту
Г-глобулин

                            Реакция манту

 ------------------------------------------------------------------------

 NN          Дата                 серия             размер инфильтрата

 п/п      проведения

 ------------------------------------------------------------------------

 1.

 2.

 3.

 4.

 ------------------------------------------------------------------------

 8. Диагноз основной

 9. Диагноз сопутствующий

 10. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка _____________________

 ________________________________________________________________________

 Освидетельствование проведено врачебной комиссией ______________________

                                                      дата проведения

 в составе:

 Руководитель учреждения _________________________________ Ф.И.О. подпись

 Председатель комиссии ___________________________________ Ф.И.О. подпись

 Место печати