Приложение 1. Заявление

Приложение 1

                     В ___________________________________________________

                       (наименование органа социальной защиты населения)

                     от __________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                     _____________________________________________________

                               Наименование и реквизиты документа,

                                     удостоверяющего личность

                                (серия, номер, кем и когда выдан)

                     Адрес места регистрации (по паспорту) _______________

                     _____________________________________________________

                     Адрес фактического проживания _______________________

                     _____________________________________________________

                            Заявление

      Прошу  назначить  пособие  на  проведение  летнего  оздоровительного

 отдыха детей военнослужащих, проходивших  военную  службу  по   призыву и

 _________________________________________________________________________

    (указать  основание:  "погибших  (умерших),  пропавших  без   вести,

                         ставших инвалидами)

 в  связи  с  выполнением  задач   в   условиях     вооруженного конфликта

 немеждународного характера в Чеченской Республике  и  на  непосредственно

 прилегающих к  ней  территориях  Северного  Кавказа,  отнесенных   к зоне

 вооруженного конфликта, а также  в  связи  с  выполнением  задач   в ходе

 контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского  региона,

 установленного  постановлением  Правительства  Российской    Федерации от

 29.12.2008 г. N 1051, за______________год(ы)

      на ребенка (детей) _________________________________________________

                               (указать Ф.И.О. год рождения).

 _________________________________________________________________________

      Об  изменении  данных,  представленных  для   принятия     решения о

 назначении пособия  (перемена  места  жительства,  окончание  совместного

 проживания  с  ребенком,  принятие  решения  о  прекращении    опеки либо

 попечительства и других изменениях) обязуюсь сообщить в орган  социальной

 защиты населения по месту назначения пособия.

      Ознакомлен(а), что возврат излишне выплаченных  в  качестве  пособия

 средств производится мною в  добровольном  порядке,  в  противном  случае

 взыскивается в судебном порядке.

      В целях получения пособия даю согласие на обработку в соответствии с

 Федеральным законом от 27.07.2006 г. N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"

 моих персональных данных.

      Пособие прошу перечислить в отделение Сбербанка России _____________

 _________________________________________________________________________

      на счет __________________________________________.

 "___" __________ 200_ г.          ____________________________

                                       (подпись заявителя)

 Заявление и представленные документы приняты "____" __________ 200__ года

 и зарегистрированы под N ____________

      Специалист __________________   ____________________________________

                    (подпись)                 (расшифровка подписи)

      Перечень документов, представленных для назначения пособия (отметить

 представленные документы):

      1. Справка, подтверждающая призыв отца ребенка на военную  службу  и

 прохождение им военной службы по призыву, выданная военным  комиссариатом

 по месту призыва.

      2. Копия документа,  подтверждающего  гибель  (смерть,   признание в

 установленном  порядке  безвестно  отсутствующим,   объявление   умершим)

 военнослужащего, проходившего военную службу  по  призыву,  либо  справка

 медико-социальной     экспертизы     об     установлении     инвалидности

 военнослужащему, проходившему  военную  службу  по  призыву,  в   связи с

 выполнением задач  в  условиях  вооруженного  конфликта  немеждународного

 характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих  к  ней

 территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного  конфликта,

 а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций

 на территории Северо-Кавказского региона;

      3. Копия свидетельства о рождении ребенка;

      4. Справка с места жительства  о  совместном  проживании   ребенка с

 получателем пособия;

      5. Копия решения  органа  местного  самоуправления  об  установлении

 опеки (попечительства) над ребенком (для опекунов, попечителей).

      6. _________________________________________________________________

      7. _________________________________________________________________

 Заявление и представленные документы приняты "____" __________ 200__ года

 и зарегистрированы под N ___________

      Специалист _____________________    _______________________________

                      (подпись)                (расшифровка подписи)