Приложение N 2. Заключение врачебной комиссии о нуждаемости жителя Санкт-Петербурга, являющегося инвалидом в дополнительных технических средствах реабилитации (технических средствах реабилитации)

Приложение N 2

к распоряжению

Комитета по здравоохранению

от 26 июня 2009 г. N 394-р

 Штамп амбулаторно-

 поликлинического

 учреждения

                                   Заключение

         врачебной комиссии________________________о нуждаемости жителя

                               (наименование АПУ)

      Санкт-Петербурга, являющегося инвалидом в дополнительных технических

        средствах реабилитации (технических средствах реабилитации)

                       N _____________от________________

 Заключение выдано _______________________________________________________

                             (Ф.И.О. гражданина)

 ___________________________

     (дата рождения)

 проживающему (ей) по адресу:_____________________________________________

 нуждается в ДТСР (ТСР)___________________________________________________

                               наименование ДТСР (ТСР)

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________направляется

 в отдел социальной защиты населения администрации _______________________

                                                   (наименование района)

 района Санкт-Петербурга для получения____________________________________

 _________________________________________________________________________

                                             наименование ДТСР (ТСР)

 Председатель врачебной комиссии _________________   _____________________

                                         (подпись)   (расшифровка подписи)

 М.П.