Приложение. Талон дефектов направления на экстренную госпитализацию и /или оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе" (непрофильный, без экстренных показаний госпитализации)

Приложение

к распоряжению

Комитета по здравоохранению

от 25 апреля 2008 г. N 220-р

Наименование стационара

Кому

       Талон дефектов направления на экстренную госпитализацию и /или

           оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе"

          (непрофильный, без экстренных показаний госпитализации)

N __________(номер истории болезни)

Дата, час поступления:___Чч___.Мм.____Гг______/_____Час_____Мин____.

Дата, час выписки:___Чч___.Мм.____Гг______/_____Час_____Мин____.

Ф.И.О:___________________________________________Возраст:_________

Адрес пациента____________________________________________________

Каким учреждением и кем (врач поликлиники, ОСМП, ГСМП) был направлен или

доставлен: N поликлиники,                    N наряда,

ФИО врача

________________________________________________________________________

Диагноз

направления:____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Показана экстренная госпитализация при первичном осмотре: да, нет

Дополнительные  исследования  (клинико-биохимическое исследование крови,

мочи, ЭКГ, рентгенологические исследования, УЗИ, ФГДС, КТ,прочее):

результат

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз приемного отделения:____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Рекомендовано:__________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Выявленные   дефекты   оказания    медицинской    помощи   пациенту   на

догоспитальном этапе и/или направления на

госпитализацию______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________