Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 1 сентября 2009 г. N 537-р "О мерах по усовершенствованию антирабической помощи в Санкт-Петербурге"
- Приложение N 2. Лист информированного согласия/отказа на проведение профилактики гидрофобии лица, подвергшегося риску заражения бешенством (заполняется в лечебно-профилактическом учреждении, которое оказывает первую медицинскую помощь лицу, подвергшемуся риску заражения бешенством)
Приложение N 2. Лист информированного согласия/отказа на проведение профилактики гидрофобии лица, подвергшегося риску заражения бешенством (заполняется в лечебно-профилактическом учреждении, которое оказывает первую медицинскую помощь лицу, подвергшемуся риску заражения бешенством)
Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
Лист информированного согласия /отказа
на проведение профилактики гидрофобии лица,
подвергшегося риску заражения бешенством
(заполняется в лечебно-профилактическом учреждении,
которое оказывает первую медицинскую помощь лицу,
подвергшемуся риску заражения бешенством)
Я, ________________________________________________________________
Возраст _____________
Адрес проживания / регистрации ____________________________________
Тел.:
Подвергся риску заражения бешенством (уточнить обстоятельства)
_________________________________________________________________________
Информирован о риске заболевания бешенством, последствии отказа от
прививок, сроках наблюдения за животным
Согласен на проведение иммунопрофилактики заболевания бешенством.
Предупрежден о том, что при изменении адреса, места жительства, выезде за
пределы Санкт-Петербурга (в том числе временного выезда), других
обстоятельствах, препятствующих проведению иммунопрофилактики бешенства,
я обязан сообщить об этом врачу, проводящему мне профилактику заболевания
подпись, дата
_________________________________________________________________________
Отказываюсь от проведения иммунопрофилактики заболевания бешенством
Беседа о профилактике бешенства со мной проведена, о последствиях отказа
или прерывания курса профилактики - предупрежден
подпись, дата
_________________________________________________________________________
Подпись врача _____________________________________________
Подпись зав. Отделением ____________________________________