Приложение 3. Акт проверки Управлением социального питания юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к распоряжению Управления
социального питания
от 27 июля 2009 г. N 03-01-08/09-0-0

 ________________________                 "_____"_______________20_____г.

 (место составления акта)                         (дата составления акта)

                                           ______________________________

                                                 (время составления акта)

                              Акт проверки

                   Управлением социального питания

           юридического лица, индивидуального предпринимателя

                                N _____ 

 "_____"_______________200_____г. по адресу: ____________________________

 ________________________________________________________________________

                      (место проведения проверки)

 На основании: __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

 отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

  руководителя Управления социального питания, издавшего распоряжение

                   или приказ о проведении проверки)

 была проведена проверка в отношении:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

   числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в

    случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

 Продолжительность проверки:

 ________________________________________________________________________

 Акт составлен:

 ________________________________________________________________________

      (наименование исполнительного органа государственной власти

   Санкт-Петербурга, уполномоченного на осуществление ведомственного

                               контроля)

 С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

 (заполняется при проведении выездной проверки)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата,

                                 время)

 Дата и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

 проведения проверки:

 ________________________________________________________________________

 (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

                   или среднего предпринимательства)

 Лица, проводившие проверку:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

   должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в

     случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных

   организаций указываются (фамилии, имена, отчества (в случае, если

      имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных

                              организаций)

 При проведении проверки присутствовали:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

      руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

  представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при

                  проведении мероприятий по проверке)

 - В ходе проведения проверки:

 выявлены нарушения обязательных требований, установленных  правовыми

 актами:

 ________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

 - выявлены факты  невыполнения  предписаний  органов  государственного

 контроля  (надзора),  органов  муниципального  контроля  (с  указанием

 реквизитов выданных предписаний):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 - нарушений не выявлено

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Запись  в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального

 предпринимателя,    проводимых    органами   государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля внесена  (заполняется  при

 проведении выездной проверки):

 _________________________________     __________________________________

 (подпись проверяющего)                (подпись уполномоченного

                                       представителя юридического лица,

                                       индивидуального предпринимателя,

                                       его уполномоченного

                                       представителя)

 Журнал   учета    проверок    юридического    лица,    индивидуального

 предпринимателя,   проводимых   органами   государственного   контроля

 (надзора), органами муниципального контроля  отсутствует  (заполняется

 при проведении выездной проверки):

 _________________________________     __________________________________

 (подпись проверяющего)                (подпись уполномоченного

                                       представителя юридического лица,

                                       индивидуального предпринимателя,

                                       его уполномоченного

                                       представителя)

 Прилагаемые документы:

 ________________________________________________________________________

 Подписи лиц, проводивших проверку:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 С актом проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

 получил(а):

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (в случае,

                                   если имеется), должность руководителя,

                                   иного должностного лица или

                                   уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                   предпринимателя, его уполномоченного

                                   представителя)

                                 "___"__________200___г.  _______________

                                                          (подпись)

 Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

 ________________________________________________________________________

     (подпись уполномоченных должностных лиц, проводивших проверку)