Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Положению...

(Форма)

                                  В штаб народной дружины________________

                                                 (наименование городского

                                  _______________________________________

                                             (сельского) поселения или

                                                 городского округа)

                                  от гражданина__________________________

                                               (фамилия, имя, отчество,

                                  _______________________________________

                                               дата рождения)

                                  _______________________________________

                                        (адрес, телефон, место работы)

                              Заявление

     Прошу принять меня в члены народной дружины________________________.

     С Положением о народных дружинах в Ленинградской области ознакомлен.

Права и обязанности народного дружинника мне разъяснены.

     Я полностью  дееспособен,  не  судим  и  не  привлечен  к  уголовной

ответственности, на  учете  в  наркологическом  или  психоневрологическом

диспансере в связи с лечением от алкоголизма,  наркомании,  токсикомании,

хронических и затяжных психических расстройств не состою, заболеваний или

физических недостатков, препятствующих выполнению обязанностей  народного

дружинника, не имею.

     Даю согласие на проверку необходимых сведений и персональных данных.

____________________________________________        _____________________

         (фамилия, инициалы)                             (подпись)

"___"______________20__года