Приложение N 3. Заявка на участие в конкурсном отборе между организациями на право предоставления субсидий в 2009 году

Приложение N 3

к распоряжению Комитета

по социальной политике Санкт-Петербурга

от 28 апреля 2009 г. N 43-р

                             Заявка

      от ___________   __________________ 2009 года

              на участие  в конкурсном  отборе

 между организациями на право предоставления субсидий в 2009 году

              Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга

              пер. Антоненко, дом 6, Санкт-Петербург, 190000

 Субсидия по лоту

 ___________________________________________________________

 ___________________________________________________________

 Наименование Проекта

 ___________________________________________________________

 ___________________________________________________________

 Код целевой статьи: 5140455

 Сумма субсидии:

 ___________________________________________________________

 Полное наименование организации

 ___________________________________________________________

 ___________________________________________________________

 ___________________________________________________________

 ___________________________________________________________

 ___________________________________________________________

 Юридический адрес

 ___________________________________________________________

 ИНН _______________________________________________________

 Организационно-правовая форма

 ___________________________________________________________

 ___________________________________________________________

 Численность организации (членов некоммерческой организации)

 ___________________________________________________________

 Дата образования организации

 ___________________________________________________________

 Руководитель ______________________________________________

 Должность _________________________________________________

 Ф.И.О. ____________________________________________________

 Телефон ___________________________________________________

 Вид деятельности

 ___________________________________________________________

 ___________________________________________________________

 ___________________________________________________________

 Краткое описание Проекта

 ___________________________________________________________

 ___________________________________________________________

 Приложение: _____________ л.

 Руководитель организации подпись расшифровка подписи

 Печать

 Контактное лицо: Черюканов Александр Вячеславович,

 телефон: 314-39-12, факс: 315-30-62.