Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к распоряжению Комитета по

социальной политике Санкт-Петербурга

от 23 марта 2009 г. N 26-р

                        В отдел социальной защиты населения администрации

                        _________________________ района Санкт-Петербурга

                          (наименование района)

                        от _____________________________________________,

                                         (Ф.И.О.)

                        проживающего(ей) по адресу:______________________

                        номер телефона___________________________________

                        паспорт серия __________N _______________________

                        дата выдачи______________________________________

                        кем выдан________________________________________

                                  Заявление

     Прошу назначить мне ежемесячное пособие  в  соответствии  с  Законом

Санкт-Петербурга  от  22.10.2008  N  659-120  "О     дополнительных мерах

социальной защиты отдельных категорий  инвалидов" ,  так  как  я  являюсь

(нужное отметить):

    /-\инвалидом   с  детства  I  группы  либо  III  степени  ограничения

    \-/способности к трудовой деятельности в возрасте старше 18 лет;

    /-\одиноким неработающим  инвалидом  с  детства  II  группы   либо II

    \-/степени ограничения способности к трудовой деятельности в возрасте

старше 18 лет (далее - одинокий инвалид);

    /-\неработающим  инвалидом  с  детства  II  группы  либо  II  степени

    \-/ограничения способности к трудовой деятельности в возрасте  старше

18 лет, проживающим  в  семье, состоящей  исключительно  из  неработающих

инвалидов с детства I и (или)  II группы  (далее - инвалиды,  проживающие

в семьях).

     Прошу        назначенное        мне        ежемесячное       пособие

перечислять______________________________________________________________

(реквизиты банка и  номер  счета  (для  получения   ежемесячного  пособия

через банк) или полный почтовый адрес (для получения ежемесячного пособия

через отделение федеральной почтовой связи)

     Прилагаю требуемые документы в количестве_____штук, а именно (нужное

отметить):

1. Копию документа,  удостоверяющего   личность,   место    жительства  в

Санкт-Петербурге.

2. Копию справки об установлении группы инвалидности.

3. Справку о регистрационном учете по месту жительства,выданную органами,

ответственными   за  регистрацию  граждан  (для  одиноких   инвалидов   и

инвалидов, проживающих в семьях).

4. Копию трудовой книжки (для одиноких инвалидов и инвалидов, проживающих

в семьях).

5. Копии  документов,  подтверждающих   проживание   инвалида   в  семье,

состоящей исключительно из неработающих инвалидов с детства I и (или)  II

группы (для инвалидов, проживающих в семьях).

     В случае  возникновения  обстоятельств,  влекущих  утрату   права на

назначение ежемесячного пособия, обязуюсь в течение двух  недель  со  дня

наступления указанных событий сообщить о них в  отдел  социальной  защиты

населения.

     Предупрежден(а) об ответственности за  предоставление  недостоверных

сведений. Против проверки  представленных  сведений  и  возврата  излишне

выплаченных сумм не возражаю. С порядком назначения ежемесячного  пособия

ознакомлен(а).

"____"__________200  г. ____________   __________________________________

                         (Подпись)             (Расшифровка подписи)

Документы приняты "_______"___________200 _г.

_________________________              __________________________________

(Подпись лица,                                 (Расшифровка подписи)

принявшего документы)