Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к распоряжению Комитета по

социальной политике Санкт-Петербурга

от 23 марта 2009 г. N 26-р

                        В отдел социальной защиты населения администрации

                      ____________________________района Санкт-Петербурга

                        (наименование района)

                      от________________________________________________,

                                      (Ф.И.О.)

                      проживающего(ей) по адресу_________________________

                      номер телефона_____________________________________

                      паспорт серия__________N __________________________

                      дата выдачи________________________________________

                      кем выдан_________________________________________,

                      являющегося(йся) представителем инвалида с детства

                                  Заявление

     Прошу  назначить  ежемесячное  пособие  в  соответствии  с   Законом

Санкт-Петербурга  от  22.10.2008  N  659-120  "О     дополнительных мерах

социальной защиты отдельных категорий инвалидов"

_________________________________________________________________________

                                      (Ф.И.О)

являющемуся (йся) (нужное отметить):

    /-\инвалидом  с  детства  I  группы  либо  III  степени  ограничения

    \-/способности к трудовой деятельности в возрасте старше 18 лет;

    /-\одиноким неработающим  инвалидом  с  детства  II  группы  либо  II

    \-/степени ограничения способности к трудовой деятельности в возрасте

старше 18 лет (далее - одинокий инвалид);

    /-\неработающим  инвалидом  с  детства  II  группы  либо  II  степени

    \-/ограничения способности к трудовой деятельности в возрасте  старше

18 лет, проживающим  в  семье, состоящей  исключительно  из  неработающих

инвалидов с детства I и (или) II группы (далее - инвалиды,  проживающие в

семьях);

     Прошу          назначенное             ежемесячное           пособие

перечислять______________________________________________________________

(реквизиты банка и номер счета (для получения  ежемесячного пособия через

банк) или полный почтовый адрес (для получения ежемесячного пособия через

отделение федеральной почтовой связи)

     Прилагаю требуемые документы в количестве_____штук, а именно (нужное

отметить и дополнить):

1. Копию документа, удостоверяющего личность, место жительства инвалида в

Санкт-Петербурге.

2. Копию справки об установлении группы инвалидности.

3. Справку   о   регистрационном учете  по   месту   жительства, выданную

органами, ответственными за регистрацию граждан (для одиноких инвалидов и

инвалидов, проживающих в семьях).

4. Копию  трудовой  книжки   (для   одиноких   инвалидов   и   инвалидов,

проживающих в семьях).

5. Копии  документов,  подтверждающих   проживание  инвалида   в   семье,

состоящей исключительно из неработающих инвалидов с детства I и (или)  II

группы, для инвалидов, проживающих в семьях.

6 Копию документа, удостоверяющего личность представителя инвалида.

7 Копию документа, подтверждающего полномочия представителя инвалида.

     В случае  возникновения  обстоятельств,  влекущих  утрату   права на

назначение ежемесячного пособия, обязуюсь в течение двух  недель  со  дня

наступления указанных событий сообщить о них в  отдел  социальной  защиты

населения.

     Предупрежден(а) об ответственности за  предоставление  недостоверных

сведений. Против проверки  представленных  сведений  и  возврата  излишне

выплаченных сумм не возражаю. С порядком назначения ежемесячного  пособия

ознакомлен(а).

"____"_______________200   ___________    _______________________________

                           (Подпись)              (Расшифровка подписи)

Документы приняты "_______"_____________200_ г.

_____________________                     _______________________________

(Подпись лица,                                    (Расшифровка подписи)

принявшего документы)