Приложение 1 к форме N 14-Ф

Приложение 1
к форме N 14-Фрасшифровка строк 04-07

  Учреждение |_________________________|

                    1.3. Штрафы, пени (строка 06 Ф-14)

 /------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\

 |   N    |   Дата   |  Всего  |                                              Виды медицинской помощи                                             |

 |договора|подписания|поступило|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

 |        | договора |         |     На     | Из них: |педиатры,|ВОП|стомато-| дневной |скорая|стационар|    на    |стационар |круглосуточ-|прочие|

 |        |          |         |амбулаторно-|на узких |терапевты|   | логия  |стационар|      | на дому |стационар-| дневного |     ный    |      |

 |        |          |         |поликлиниче-|специали-|         |   |        |         |      |         |   ную    |пребывания| стационар  |      |

 |        |          |         |    скую    |  стов   |         |   |        |         |      |         |          |          |            |      |

 |        |          |         |            |         |         |   |        |         |      |         |          |          |            |      |

 |--------+----------+---------+------------+---------+---------+---+--------+---------+------+---------+----------+----------+------------+------|

 |        |          |         |            |         |         |   |        |         |      |         |          |          |            |      |

 |-------------------+---------+------------+---------+---------+---+--------+---------+------+---------+----------+----------+------------+------|

 |Итого поступило    |         |            |         |         |   |        |         |      |         |          |          |            |      |

 |(соотв. стр 06):   |