Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия лицензии

Приложение N 3
к Административному регламенту
Комитета экономического развития,
промышленной политики и торговли
по предоставлению государственной
услуги выдачи (предоставления) лицензий

Заявление о продлении срока действия лицензии

Полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма

юридического лица (организации):

ОГРН:

ИНН:

Документ, подтверждающий внесение сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ:

серия

N

Документ, подтверждающий постановку юридического лица на учет в налоговом органе:

серия

N

Место нахождения юридического лица (из Устава) (с указанием почтового индекса,

района):

Место постоянного нахождения органов юридического лица, контактные телефон, факс, e-mail:

Наименование банка:

Номер расчетного счета в банке:

Лицензируемый вид деятельности (нужное подчеркнуть):

Розничная продажа алкогольной продукции:

- с содержанием этилового спирта не более 15 процентов объема готовой продукции;

- всех видов, кроме этилового спирта.

Срок, на который юридическое лицо просит продлить действие лицензии:

Лицензия: серия

, N

, регистрационный N

Дата выдачи:

Срок действия: с

до

Наименование органа, выдавшего лицензию:

Единоличный исполнительный орган юридического лица

(генеральный директор, президент и т.д.)

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

М.П.

либо уполномоченный представитель юридического лица

(основания представительства,

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

дата и номер документа)