Приложение 2. Анкета участника заключительного этапа международной олимпиады школьников

Приложение 2
к Порядку присуждения премии

Правительства Санкт-Петербурга
педагогам-наставникам, подготовившим
победителей и призеров международных
и всероссийских олимпиад школьников

                                Анкета

   участника заключительного этапа международной олимпиады школьников

               по ______________________________ 20___ года

                         указать предмет

              (утв. распоряжением Комитета по образованию 

                       от 13 октября 2010 г. N 1796-р)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения ________________________

Полное наименование образовательного учреждения _________________________

_________________________________________________________________________

Класс _____________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Телефон____________________

Паспорт (свидетельство о рождении): серия ____________ N ________________

Кем выдан ______________________________________ дата выдачи ____________

Фамилия,  имя,  отчество   лица,   подготовившего   участника   олимпиады

(педагога- наставника) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  педагоге-наставнике  (должность,  место  работы,  контактный

телефон, e-mail): _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                      ______________  ___________________

                                          подпись     расшифровка подписи

                                            "____"________________20___г.

                                                   дата заполнения анкеты