Приложение 1. Заявление на предоставление жилого помещения

Приложение 1
к Порядку ...

(Форма)

	Главе администрации муниципального образования
	от					,
		(фамилия, имя, отчество)
	паспорт					,
	проживающего (проживающей) по адресу:
						,
	телефон
Заявление на предоставление жилого помещения
Прошу предоставить мне на семью из					человек: я (и супруга/супруг)
жилое помещение за счет средств федерального (и областного) бюджета по договору социального найма (в собственность)*.

_________________

* Нужное подчеркнуть.

На дату подписания настоящего заявления на учете нуждающихся в жилых

помещениях я (и супруга/супруг) состою (состоим). Номер общей очереди

,

номер льготной очереди

. Льготная очередь

.

(наименование льготной очереди)

Супруга (супруг)

,

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспортные данные

(серия и номер паспорта; наименование органа,

,

выдавшего паспорт; дата выдачи; код подразделения)

зарегистрирована (зарегистрирован) по адресу

.

Я отношусь/не отношусь (и супруга/супруг относится/не относится)* к следующим категориям граждан, имеющих право на обеспечение жилыми помещениями вне очереди:

граждане, страдающие тяжелыми формами хронических заболеваний,

согласно перечню, установленному Правительством Российской Федерации;

граждане, жилые помещения которых признаны в установленном порядке

непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат.

Я (и супруга/супруг) проживаю (проживаем): по договору социального найма имеем в собственности

(характеристика жилого помещения: адрес, количество комнат, общая площадь,

жилая площадь, отнесение к специализированному жилищному фонду)

.

Я (и супруга/супруг) в двухмесячный срок со дня предоставления жилого помещения за счет средств федерального (и областного) бюджета обязуюсь (обязуемся) освободить (заключить договор безвозмездной передачи администрации муниципального образования) жилое помещение, принадлежащее мне (и/или супруге/супругу) на праве собственности, в установленном законодательством порядке. С момента подписания настоящего заявления обязуюсь (обязуемся) не приватизировать указанное жилое помещение и не совершать иных действий, которые влекут или могут повлечь его отчуждение, а также не предоставлять указанное жилое помещение для проживания другим лицам. К заявлению прилагаются действительные на дату подачи заявления следующие документы: справка о регистрации по месту жительства (по форме N 9) и характеристика жилой площади (по форме N 7); выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

Заявитель

"

"

20

года

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Супруга (супруг)

"

"

20

года

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Дата принятия заявления

"

"

20

года

(должность)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати

Отметка о принятии заявления делается сотрудником администрации муниципального образования.