Приложение N 1. Заявление для установления доплат к пенсии от лица, замещающего государственную должность Санкт-Петербурга или должность государственной гражданской службы Санкт-Петербурга

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Санкт-Петербурга от 23 апреля 2010 г. N 18-пг в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку оформления документов,

необходимых для установления, перерасчета,

приостановления, возобновления, прекращения

выплат ежемесячных доплат к трудовой пенсии

по старости (пенсии за выслугу лет, трудовой

пенсии по инвалидности), лицам, замещавшим

государственные должности Санкт-Петербурга

и должности государственной гражданской

службы Санкт-Петербурга

(с изменениями от 23 апреля 2010 г.)

                                 Руководителю органа социальной защиты

                                 населения

                                 от _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                 паспорт серия: _____________ N _________

                                 выдан: _________________________________

                                 ________________________________________

                                         (дата выдачи, кем выдан)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                  (адрес регистрации по месту жительства,

                                                телефон)

                                Заявление

    В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 11.05.2005 N  224-28  "О

гарантиях   деятельности  лиц,  замещающих  (замещавших)  государственные

должности Санкт-Петербурга",  Законом Санкт-Петербурга  от  30.06.2005  N

399-39  "О государственной  гражданской службе Санкт-Петербурга", Законом

Санкт-Петербурга  от 03.03.2010 N 121-44  "О  внесении  изменений в Закон

 Санкт-Петербурга "О государственной гражданской службе Санкт-Петербурга"

(нужное подчеркнуть) и Порядком предоставления и оформления документов для

установления,  перерасчета,  приостановления,  возобновления, прекращения

выплат ежемесячных доплат  к  трудовой  пенсии  по  старости  (пенсии  за

выслугу   лет,   трудовой   пенсии  по  инвалидности)  лицам,  замещавшим

государственные  должности  Санкт-Петербурга,  должности  государственной

гражданской    службы   Санкт-Петербурга,   утвержденным   постановлением

Губернатора Санкт-Петербурга от ________ N _______, прошу установить мне

____________________________________________ ежемесячную доплату к пенсии

               (Ф.И.О.)

за __________, размер которой прошу исчислить из оклада по должности:

     (стаж)

________________________________________________________________________;

       (указать должность и период работы на этой должности)

за _____________________________________________________________________.

                (классный чин, указать классный чин)

Получаю пенсию ____________ за счет средств _____________________________

               (вид пенсии)             (указать выплачивающий орган)

Получаю доплату к пенсии ________________________________________________

                                       (вид доплаты)

    Обязуюсь в  пятидневный  срок  сообщить  в  орган  социальной  защиты

населения о замещении  государственной  должности  Российской  Федерации,

государственной   должности   субъекта   Российской  Федерации,  выборной

муниципальной должности,  должности федеральной  государственной  службы,

государственной  должности  государственной  службы  субъекта  Российской

Федерации или муниципальной должности муниципальной службы и увольнении с

государственной должности Российской Федерации, государственной должности

субъекта  Российской   Федерации,   выборной   муниципальной   должности,

должности  федеральной государственной службы,  государственной должности

государственной службы субъекта Российской  Федерации  или  муниципальной

должности  муниципальной  службы,  о назначении доплат к пенсии из других

источников,  об  изменении  места  жительства,   гражданства   и   других

обстоятельствах,   влияющих   на   право,  размер  и  сроки  установления

ежемесячных доплат.

    Против проверки представленных сведений не возражаю.

    Против возврата излишне выплаченных сумм не возражаю.

"___" ____________ 200_ г.                        _______________________

                                                        (подпись)

Заявление зарегистрировано: ______________________ 200_ года N __________

Место для печати

органа социальной

защиты населения __________________________  _________ __________________

                   (должность сотрудника     (подпись)     (расшифровка

                  органа социальной защиты                   подписи)

                        населения)