Приложение 1.1. Карта добровольного наркологического свидетельствования гражданина на территории Санкт-Петербурга

Приложение 1.1

к Распоряжению

Комитета по здравоохранению

от 15 октября 2002 г. N 379-р

Карта добровольного наркологического
свидетельствования гражданина на территории Санкт-Петербурга #

     1. Фамилия, имя, отчество (полностью) ______________________________

     2. Дата рождения "___"_________________________ г.

     3. Паспорт: Серия ______ N ________________________,

     Выдан "___" _____________ 20 ____ г. _______________________________

     ____________________________________________________________________

     4. Адреc регистрации ________________________________________________

     5. Анамнестические данные:

     5.1. Алкоголь:

     5.2. Возраст, когда впервые попробовал спиртные напитки ____________

     5.3. Как часто алкоголизируется ____________________________________

     5.4. Какие спиртные напитки предпочитает ___________________________

     5.5. Максимально   возможное  количество  выпитого  спиртного  за  1

эксцесс ___________

     5.6. Самочувствие на следующий после алкоголизации день ____________

     5.7. Были ли случаи употребления алкоголя  2  и  более  дней  подряд

___________________

     5.8. Состоит ли на учете в наркологическом диспансере ______________

     5.9. Перенесенные заболевания ______________________________________

     5.10. Употреблял ли ранее психотропные препараты ___________________

     5.11. Если "да" - какие ____________________________________________

     5.12. Назначались ли они врачом ____________________________________

     6. Наркотики _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Жалобы на состояние здоровья ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Данные объективного осмотра:

     Соматический статус:

     Возраст -  выглядит  старше  своих   лет,   моложе,   соответственно

возрасту. Телосложение - нормостеническое,  стеническое, гиперстеническое

(истощение, ожирение).

     Кожные покровы: окраска, тургор __________, влажные, сухие _________

     Пигментация, депигментация _____________ локализация _______________

     Высыпания ___________________

     Сердечно-сосудистая система: АД ______________, пульс _____________,

     Ритм - правильный,  аритмия, наполнение ________________, напряжение

_____________

     Система внешнего дыхания: Насморк, кашель, чихание, одышка, ЧД _____

     Желудочно-кишечный тракт: Тошнота, рвота, анорексия. Состояние языка

_________________________________________________________________________

     Неврологический статус:

     Чувствительность: не   нарушена,   анестезия,   гипо-,  гиперстезия,

парастезии

     Двигательная сфера:  не  нарушена,  парезы,  параличи,  расстройства

походки, координации движений, пальце-носовая проба ____________________.

     Зрачки: в норме,  миоз,  мидриаз,  реакция на свет - в норме, вялая,

нистазм _____________

     Тремор: век,  языка,  пальцев рук. Подергивания лицевой мускулатуры,

судороги или подергивания мышц конечностей, туловища. Устойчивость в позе

Ромберга ______________

     Прочие сомато-неврологические нарушения ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Психический статус _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные экспериментально-психологического обследования ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Зав. отделением ____________________________

     Врач психиатр-нарколог _____________________

     Медицинский психолог _______________________

     Дата _________________________

     Время освидетельствования ___________________