Приложение 1. Акт осмотра территории

Приложение 1
к Административному регламенту
исполнения Комитетом государственного
контроля природопользования
и экологической безопасности
Ленинградской области государственной
функции по осуществлению
государственного контроля
за геологическим изучением,
рациональным использованием и охраной недр

[на бланке Комитета]

Акт N _________
осмотра территории

"

"

20

Ленинградская область

Объект осмотра
Адрес
	местонахождение
Составлен
		должность, Ф.И.О. лиц(а), составившего(их) акт
в присутствии
			должность, Ф.И.О. присутствующего лица

при участии

Осмотр приведен в период с

по

В результате осмотра установлено:

Осмотр территорий проводился с применением
указать применяемые способы фиксации

К настоящему акту прилагаются:

Государственный(е) инспектор(а) по геологическому контролю на территории Ленинградской области:

Ф.И.О., должность		подпись
Ф.И.О., должность		подпись

Лица, участвующие в проверке:

Ф.И.О., должность		подпись
Ф.И.О., должность		подпись

Присутствующие лица:

Ф.И.О., должность		подпись
Ф.И.О., должность		подпись

Акт составлен в

экземплярах на

страницах.

1 экз.
2 экз.
3 экз.

Копию настоящего акта получил(а):

"

"

20

г.

Ф.И.О., должность лица, получившего акт		подпись

Акт выслан заказной корреспонденцией с уведомлением

"

"

20

г.