Приложение N 2. Акт проверки соблюдения законодательства в области охраны, воспроизводства и использования объектов животного мира и среды их обитания

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Санкт-Петербурга
от 23.07.2010 N 916

На бланке органа государственного контроля

Акт N

проверки соблюдения законодательства в области охраны, воспроизводства и использования объектов животного мира и среды их обитания

Санкт-Петербург

"

"

20

г.

(Дата составления акта)

(Время составления акта)

"

"

20

г. по адресу:

(Место проведения проверки)

На основании:

(Вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего распоряжение (приказ) о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

(Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика; номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства (для субъектов малого или среднего предпринимательства)

Продолжительность проверки:

Правовые основания проведения проверки:

(Ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется проверка; ссылка на положения нормативных правовых актов, устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)

Акт составлен:

(Наименование органа государственного контроля (надзора)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки, заверенной должностным лицом, проводившим проверку, ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)

(Фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(Заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Вид проверки:

(Плановая/внеплановая)

Форма проверки:

(Документарная, выездная)

Лицо(а), уполномоченное(ые) на проведение проверки:

(Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

Лица, привлекаемые к проведению проверки:

(Фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

(Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В результате проверки установлено:

В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований:

(С указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(Подпись проверяющего)

(Подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

(Расшифровка подписи)

(Расшифровка подписи)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(Подпись проверяющего)

(Подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

(Расшифровка подписи)

(Расшифровка подписи)

Прилагаемые документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"

"

20

г.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Пометка об отказе в ознакомлении

с актом проверки:

(Подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших проверку)