Приложение 4. Акт отбора проб сточных вод

Приложение 4
к Административному регламенту
исполнения Комитетом государственного контроля
природопользования и экологической безопасности
государственной функции по осуществлению
государственного контроля в области охраны
окружающей среды (государственного
экологического контроля)

[на бланке Комитета]

Акт N

отбора проб сточных вод

"

"

20

Ленинградская область

Объект проверки

наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

Адрес

местонахождение, тел./факс

Составлен

должность, Ф.И.О. лиц(а), составивших(его) акт

в присутствии

должность, Ф.И.О. представителя юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

Цель отбора

Время отбора

Место отбора проб (с указанием N пробы)

Характеристика пробоотборного устройства

Характеристика пробы

разовая, осредненная (период осреднения)

Особые отметки

Отбор проб воды произведен согласно ГОСТ Р 51592-2000 "Вода. Общие требования к отбору проб".

Контролируемые показатели:

Место отбора
Шифр/объем емкости
Время отбора
Контролируемые показатели
РН
Взвеш.в-ва
Сухой остаток
БПК-5
БПК полн.
ХПК
Азот общ.
Азот аммон.
Нитриты
Нитраты
Р фосфатов
Фосфор общ.
Сульфаты
Сульфиды
Сульфиты
Хлориды
СПАВ анион.
Фенолы
Формальдегид
Нефтепродукты
Железо
Медь
Цинк
Хром 6+
Хром 3+
Хром общ.
Алюминий
Кадмий
Марганец
Свинец
Ртуть

К настоящему акту прилагаются:

Государственный(е) инспектор(а) Ленинградской области по охране природы:

Ф.И.О., должность		подпись
Ф.И.О., должность		подпись

Лица, участвующие в проверке:

Ф.И.О., должность		подпись
Ф.И.О., должность		подпись

Представители предприятия:

Ф.И.О., должность								подпись
Ф.И.О., должность								подпись
Пробы для проведения анализа направлены в:
		"				"			20		г.