Приложение 5. Акт осмотра территории

Приложение 5
к Административному регламенту
исполнения Комитетом государственного контроля
природопользования и экологической безопасности
государственной функции по осуществлению
государственного контроля в области охраны
окружающей среды (государственного
экологического контроля)

[на бланке Комитета]

Акт N

осмотра территории

"

"

20__

Ленинградская область

Объект осмотра

Адрес

местонахождение

Составлен

должность, Ф.И.О. лиц(а), составивших(его) акт

в присутствии

должность, Ф.И.О. присутствующего лица

при участии

Осмотр приведен в период с

по

В результате осмотра установлено:

Осмотр территорий проводился с применением
указать применяемые способы фиксации

К настоящему акту прилагаются:

Государственный(е) инспектор(а) Ленинградской области по охране природы:

Ф.И.О., должность		подпись
Ф.И.О., должность		подпись

Лица, участвующие в проверке:

Ф.И.О., должность		подпись
Ф.И.О., должность		подпись

Присутствующие лица:

Ф.И.О., должность

подпись

Ф.И.О., должность

подпись

Акт составлен в

экземплярах на

страницах.

1 экз.

2 экз.

3 экз.

Копию настоящего акта получил(а):

"

"

20

г.

Ф.И.О., должность лица, получившего акт

подпись

Акт выслан заказной корреспонденцией с уведомлением

"

"

20

г.