Приложение 2. Акт отбора проб воздуха

Приложение 2
к Административному регламенту
исполнения Комитетом государственного контроля
природопользования и экологической безопасности
государственной функции по осуществлению
государственного контроля в области охраны
окружающей среды (государственного
экологического контроля)

[на бланке Комитета]

Акт N

отбора проб воздуха

"

"

20

Ленинградская область

Объект проверки

наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

Адрес

местонахождение, тел./факс

Составлен

должность, Ф.И.О. лиц(а), составивших(его) акт

в присутствии

должность, Ф.И.О. представителя юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

Цель отбора

Отбор проб воздуха произведен согласно требованиям ОНД-90 "Руководство по контролю источников загрязнения атмосферы".

Режим работы технологического оборудования соответствует (не соответствует) технологическому регламенту:

(Ф.И.О., подпись, должность лица, ответственного за соблюдение технологического режима)

Наименование источника выделения загрязняющего вещества	N источника выброса	Время отбора	Определяемый ингредиент	Кол-во проб	Примечания

К настоящему акту прилагаются:

Государственный(е) инспектор(а) Ленинградской области по охране природы:

Ф.И.О., должность		подпись
Ф.И.О., должность		подпись

Лица, участвующие в проверке:

Ф.И.О., должность		подпись
Ф.И.О., должность		подпись

Представители предприятия:

Ф.И.О., должность								подпись
Ф.И.О., должность								подпись
Пробы для проведения анализа направлены в:
		"				"			20		г.