Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 2
к Административному регламенту
Комитета экономического развития,
промышленной политики и торговли
по предоставлению государственной услуги
по переоформлению лицензий (документов,
подтверждающих наличие лицензий)

Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица (организации):

ОГРН:

ИНН:

Документ, подтверждающий внесение сведений о юридическом лице в

ЕГРЮЛ:

серия

N

Документ, подтверждающий постановку юридического лица на учет в налоговом органе:

серия

N

Место нахождения (из Устава) (с указанием почтового индекса, района):

Место постоянного нахождения органов юридического лица, контактные телефон, факс, e-mail:

Наименование банка:

Номер расчетного счета в банке:

Лицензируемый вид деятельности, на который была выдана лицензия (нужное подчеркнуть):

Розничная продажа алкогольной продукции:

- с содержанием этилового спирта не более 15 процентов объема готовой продукции; - всех видов, кроме этилового спирта.

Лицензия:

серия

, N

, регистрационный N

Дата выдачи:

Срок действия: с

до

Наименование органа, выдавшего лицензию:

Основание переоформления лицензии:

(1) Приложение N 1 к Заявлению - Перечень мест нахождения обособленных подразделений, в которых лицензиат будет осуществлять розничную продажу алкогольной продукции (в случае обращения лицензиата с заявлением о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции в связи с появлением новых обособленных подразделений). (2) Приложение N 2 к Заявлению - Перечень мест нахождения обособленных подразделений, указанных в лицензии, которые лицензиат не намерен использовать для осуществления розничной продажи алкогольной продукции.

Единоличный исполнительный орган

юридического лица

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

(генеральный директор, президент и т.д.)

М.П.

либо уполномоченный представитель юридического

лица

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

(основания представительства,

дата и номер документа)

_______________

(1) Заполняется в случае, если основанием переоформления лицензии является изменение указанных в лицензии мест нахождения обособленных подразделений, связанное с появлением у организации новых обособленных подразделений.

(2) Заполняется в случае, если основанием переоформления лицензии является изменение указанных в лицензии мест нахождения обособленных подразделений, связанное с их исключением.