Приложение N 3. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на заготовку, переработку и реализацию лома черных (цветных) металлов

Приложение N 3
к Административному регламенту
Комитета экономического развития,
промышленной политики и торговли
по предоставлению государственной услуги
по переоформлению лицензий (документов,
подтверждающих наличие лицензий)

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на заготовку, переработку и реализацию лома черных (цветных) металлов

Для юридического лица:

Полное, сокращенное и фирменное наименование организации с указанием

организационно-правовой формы:

ОГРН:

ИНН:

Документ, подтверждающий внесение сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ:

серия

N

Документ, подтверждающий постановку юридического лица на учет в налоговом органе:

серия

N

Место нахождения (из Устава) юридического лица (с указанием почтового индекса, района):

Место постоянного нахождения органов юридического лица, контактные телефон, факс, e-mail:

Для индивидуального предпринимателя:

Фамилия

Имя

Отчество

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):

серия

номер

Выдан

(когда, кем)

Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса,

района) (указывается в соответствии с местом регистрации)

ОГРН:

ИНН:

Документ, подтверждающий внесение сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП:

серия

N

Документ, подтверждающий постановку индивидуального предпринимателя на учет в

налоговом органе

серия

N

Контактный телефон, факс:

Лицензируемый вид деятельности, на который была выдана лицензия (нужное подчеркнуть):

1. Заготовка, переработка и реализация лома цветных металлов 2. Заготовка, переработка и реализация лома черных металлов Лицензия:

серия

, N

, регистрационный N

Дата выдачи:

срок действия: с

по

Наименование органа, выдавшего лицензию:

* Основание переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии:

(3) Приложение N 1 к Заявлению - Перечень и характеристика мест нахождения обособленных подразделений, в которых лицензиат будет осуществлять заготовку, переработку и реализацию лома черных (цветных) металлов (в случае обращения лицензиата с заявлением о переоформлении лицензии на заготовку, переработку и реализацию лома черных (цветных) металлов в связи с появлением новых обособленных подразделений). (4) Приложение N 2 к Заявлению - Перечень мест нахождения обособленных подразделений, деятельность в которых лицензиат намерен прекратить.

Приложение N 3 к Заявлению - Перечень рабочих (специалистов), аттестованных для работы с используемым оборудованием при осуществлении заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов. Приложение N 4 к Заявлению - Перечень рабочих (специалистов), аттестованных для работы с используемым оборудованием при осуществлении заготовки, переработки и реализации лома черных металлов. Приложение N 5 к Заявлению - Справка о наличии материально-технического оснащения для осуществления заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов. Приложение N 6 к Заявлению - Справка о наличии материально-технического оснащения для осуществления заготовки, переработки и реализации лома черных металлов. Приложение N 7 к Заявлению - Сведения о наличии средств радиационного контроля, метрологического обеспечения, обученных специалистов по радиационному контролю и контролю на взрывобезопасность.

Единоличный исполнительный орган

юридического лица

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

(генеральный директор, президент и т.д.)

М.П.

либо уполномоченный представитель юридического

лица

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

(основания представительства,

дата и номер документа)

Индивидуальный

предприниматель

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

М.П.

либо уполномоченный

представитель индивидуального

предпринимателя

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

(основания представительства,

дата и номер документа)

_______________

(3) Заполняется в случае, если основанием переоформления лицензии является изменение указанных в лицензии адресов объектов осуществления лицензируемой деятельности, связанное с их дополнением или (и) если основанием является продление срока действия лицензии.

(4) Заполняется в случае, если основанием переоформления лицензии является изменение указанных в лицензии адресов объектов осуществления лицензируемой деятельности, связанное с их исключением.