Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия лицензии на заготовку, переработку и реализацию лома черных (цветных) металлов

Приложение N 4
к Административному регламенту
Комитета экономического развития,
промышленной политики и торговли
по предоставлению государственной услуги
по переоформлению лицензий (документов,
подтверждающих наличие лицензий)

Заявление о продлении срока действия лицензии на заготовку, переработку и реализацию лома черных (цветных) металлов

Для юридического лица:

Полное, сокращенное и фирменное наименование организации с указанием

организационно-правовой формы:

ОГРН:

ИНН:

Документ, подтверждающий внесение сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ:

серия

N

Документ, подтверждающий постановку юридического лица на учет в налоговом органе:

серия

N

Место нахождения (из Устава) юридического лица (с указанием почтового индекса, района):

Место постоянного нахождения органов юридического лица, контактные телефон, факс,

e-mail:

Для индивидуального предпринимателя:

Фамилия

Имя

Отчество

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):

серия

номер

Выдан

(когда, кем)

Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса,

района) (указывается в соответствии с местом регистрации)

ОГРН:

ИНН:

Документ, подтверждающий внесение сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП:

серия

N

Документ, подтверждающий постановку индивидуального предпринимателя на учет в

налоговом органе

серия

N

Контактный телефон, факс:

Лицензируемый вид деятельности, на который была выдана лицензия (нужное подчеркнуть):

1. Заготовка, переработка и реализация лома цветных металлов 2. Заготовка, переработка и реализация лома черных металлов

Срок, на который заявитель просит продлить действие лицензии:

Лицензия:

серия

, N

, регистрационный N

Дата выдачи:

срок действия: с

по

Наименование органа, выдавшего лицензию:

Единоличный исполнительный орган

юридического лица

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

(генеральный директор, президент и т.д.)

М.П.

либо уполномоченный представитель юридического

лица

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

(основания представительства,

дата и номер документа)

Индивидуальный

предприниматель

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

М.П.

либо уполномоченный

представитель индивидуального

предпринимателя

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

(основания представительства,

дата и номер документа)