Приложение

Приложение
к Заявлению...

(Форма)

1. Информация об организации (индивидуальном предпринимателе)
-заемщике по состоянию на "__" ________ 20__ года

Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя)
Муниципальное образование (поселение, городской округ)
Телефон
Факс
E-mail
Почтовый адрес
Юридический адрес
ИНН/КПП
ОГРН/ОГРНИП
Расчетный счет
Наименование банка
БИК
Корреспондентский счет
Сфера хозяйственной деятельности
Вид деятельности по ОКВЭД
Общее количество рабочих мест
Средняя численность работников
Средняя месячная заработная плата
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) указанных юридических лиц, проц. Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства, проц.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год, руб.

2. Информация о кредитном договоре

Номер, дата договора
Сумма договора
Цель получения заемных средств
Наименование кредитора
Номер лицензии кредитора
Процентная годовая ставка
Ставка рефинансирования на дату заключения договора
Срок действия договора

3. Показатели хозяйственной деятельности заемщика
_________________________________________________________
(наименование организации/индивидуального предпринимателя)
по состоянию на "__" _________ 20__ года

Показатели

хозяйственная деятельность

налоговые и неналоговые платежи

наименование

данные по состоянию на___________ тыс. руб.

наименование

данные по состоянию на__________ тыс. руб.

1

2

3

4

Оборот

Налог на прибыль

Доходы

Налог на доходы физических лиц (13 процентов), за исключением индивидуальных предпринимателей

Расходы

Налог на доходы физических лиц (13 процентов), зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей

Доходы минус расходы

Налог на добавленную стоимость

Общее количество рабочих мест Средняя списочная численность работающих Количество созданных рабочих мест

Налог на имущество организаций

Средняя месячная заработная плата работников

Налог на имущество физических лиц (индивидуальных предпринимателей)

Минимальная заработная плата работников

Страховые взносы

в том числе:

в Пенсионный фонд Российской Федерации

в Фонд социального страхования Российской Федерации

в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

в территориальные фонды обязательного медицинского страхования

Земельный налог

Транспортный налог

Единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения

Инвестиции в основной капитал за счет:

Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности

собственных средств

Единый сельскохозяйственный налог

заемных средств

Арендные платежи за земельные участки

"

"

20

года

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати